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ARTÍCULO DE REVISIÓN


Amigdalectomía. Estado actual

Tonsillectomy. Current state

 

 

Dr. Héctor Hernández Sánchez I, Dra. Mabelys Gutiérrez Carrera I

I Hospital Militar Central "Dr. Luís Díaz Soto", La Habana, Cuba

 

 


RESUMEN

La amigdalectomía constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguamente descritos y el más frecuentemente realizado en todo el mundo. En el presente trabajo se realizó una actualización del tema de la amigdalectomía en lo referido a indicaciones, contraindicaciones, nuevos métodos quirúrgicos, complicaciones y la factibilidad de su realización ambulatoria. Para ello se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Medline y la consulta de otras fuentes bibliográficas. Se evidencia la importancia de considerar las indicaciones y contraindicaciones existentes para su realización, que a pesar de la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas, la técnica tradicional sigue siendo la más empleada, siendo factible su realización ambulatoria.

Palabras clave : amigdalectomía, indicaciones, contraindicaciones, métodos quirúrgicos, complicaciones, realización ambulatoria.


ABSTRACT
The tonsillectomy constitutes one of the surgical formerly described procedures and the more frequently carried out in the entire world. Presently work was carried out an upgrade of the topic of the tonsillectomy in that referred to indications, contraindications, surgical new methods, complications and the feasibility of its ambulatory realization. For it was made it a bibliographical search in the databases of Medline and the consultation of other bibliographical sources. The importance is evidenced of considering the indications and existent contraindications for its realization that in spite of the appearance of surgical new techniques, the traditional technique continues being the more employee, being feasible its ambulatory realization.

Key words : tonsillectomy, indications, contraindications, surgical methods, complications, ambulatory realization.


 

 

INTRODUCCIÓN

La amigdalectomía constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguamente descritos y el más frecuentemente realizado en todo el mundo. Su historia se remonta a más de 3000 años de antigüedad documentándose su existencia en manuscritos de la India y en los primeros escritos de Celsius en el año 50 DC. La amigdalectomía ha experimentado substanciales variaciones en su técnica desde sus inicios, en la que se realizaba con anestesia local, resecando el tejido amigdalino mediante disección clásica. Posteriormente aparecieron la resección con asa de alambre, los amigdalótomos de Sluder y Daniels, hasta llegar a las técnicas actuales, más sofisticadas y orientadas a disminuir el tiempo operatorio por la rapidez de su aplicación, el sangrado intraoperatorio, la necesidad de hemostasia y las complicaciones postoperatorias. 1, 2, 3

 

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y CRITERIO DE SELECCIÓN

Se realizó una revisión de los artículos más representativos mediante la base de datos Medline y Hinari y la consulta de otras fuentes bibliográficas empleando los términos: tosillectomy, indications, contraindications, surgical methods, complications, ambulatory realization, se empleó para la búsqueda y creación de la bibliografía el gestor personal de referencias bibliográficas Zotero. La lista final de publicaciones fue seleccionada acorde a la pertinencia para el tema objeto de análisis.

 

DESARROLLO

Prevalencia

La amigdalectomía estuvo antiguamente de moda. Considerada como una panacea para los problemas de las vías aéreas superiores, muchos niños fueron amigdalectomizados en las décadas de 1950 y 1960. En 1967, 120 por cada 10.000 niños (menores de 14 años) tenían extraídas sus amígdalas. Pero luego la moda cambió; en 1985 eran 51 de cada 10.000, subió hasta 81 en 1990 y descendió nuevamente a 65 en 1998. 4

Concepto

Eliminación del tejido amigdalino garantizando una perdida mínima de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes.

Indicaciones y contraindicaciones

Entre las indicaciones de amigdalectomía, los procesos infecciosos han perdido protagonismo a favor de las enfermedades obstructivas de la vía respiratoria superior en el niño. Antiguamente se indicaba de una forma muy liberal la amigdalectomía para tratar los procesos infecciosos amigdalares. En la actualidad, la mayoría de los casos pueden ser tratados de manera adecuada con tratamiento médico. Actualmente, en la mayoría de los casos la indicación es debida a una causa obstructiva. Sin embargo, la indicación de amigdalectomía por una causa infecciosa no ha desaparecido completamente, aunque se han limitado los criterios clínicos para dicha intervención, que se aplica en amigdalitis aguda de repetición. 5, 6, 7, 8

Indicaciones francas de amigdalectomía:

1. Episodios reiterados de amigdalitis aguda: Paradise y Bluestone elaboraron unos criterios mínimamente aceptables en el Children’s Hospital of Pittsburg. Se indica amigdalectomía en amigdalitis agudas recurrentes que cumplan los siguientes criterios:

Frecuencia
Episodios de amigdalitis que se repitan:
– Siete episodios en el último año.
– Cinco episodios al año en los últimos 2 años.
– Tres episodios al año en los últimos 3 años.

Cada uno de los episodios debe cumplir uno o más de los siguientes requisitos, comprobados por el médico mediante exploración:
– Fiebre de 38 °C.
– Adenopatías. Adenitis cervical aguda.
– Exudado amigdalar.
– Cultivo positivo para estreptococo betahemolítico del grupo A.

Es preciso haber realizado tratamientos antibióticos adecuados antes de indicar cirugía.

Se ha observado que la frecuencia de episodios infecciosos tiende a disminuir con el paso del tiempo, tanto en niños operados como no operados. Esto puede ocurrir a veces en períodos de tiempo tan cortos como 6 meses. En algunos casos, por tanto, se podría esperar a esa mejoría espontánea, que ocurre la mayoría de las veces. Así pues, la indicación desde un punto de vista práctico debe individualizarse, teniendo en cuenta la situación nutricional del niño, el absentismo escolar y el rendimiento, la situación laboral de los padres, el entorno laboral y social, la ansiedad de los padres, etc).

2. Amigdalitis crónica resistente al tratamiento: Entidad rara hoy día y de difícil interpretación). Teóricamente se producirían microabscesos en el fondo de criptas amigdalinas, que darían lugar a febrícula crónica y manifestaciones infecciosas generales.

3. Valores de superóxido dismutasa (SOD) en sangre. No se trata de un parámetro clínico aplicable sino experimental. Algunos estudios (como el del Centro de Investigación del Hospital la Fe de Valencia) han buscado la manera de objetivar la indicación de amigdalectomía. Los radicales libre derivados del oxígeno se liberan en relación con el daño amigdalar. Los agentes antioxidantes destoxificadores celulares se relacionan en buena medida con el daño tisular. Se han medido los valores de superóxido dismutasa en el tejido amigdalar y en la sangre periférica (eritrocitos), en pacientes con hipertrofia amigdalar, amigdalitis de repetición y absceso periamigdalino. Se ha encontrado una buena correlación entre los valores amigdalares y hemáticos, así como una relación creciente y estadísticamente significativa con el daño tisular. Por este motivo, se postula que los valores sanguíneos de SOD podrían indicar objetivamente la necesidad de amigdalectomía en los casos infecciosos.

4. Amigdalitis que produce convulsiones febriles.

5. Abceso periamigdalino en su primer o segundo episodio.

6. Portadores de difteria.

7. Hipertrofia amigdalina que dificulta la respiración o la deglución (la hipertrofia adenoamigdalar es la causa más frecuente de síndrome de apnea del sueño de causa obstructiva en el niño).

8. Biopsias para diagnosticar neoplasias malignas.

Indicaciones relativas de amigdalectomía.

1. Irritaciones de garganta a repetición.
2. Otalgia a repetición.
3. Rinitis recurrente o crónica.
4. Infecciones de vías aéreas superiores a repetición.
5. Ronquidos o respiración bucal.
6. Amígdalas grandes o restos amigdalinos.
7. Linfadenopatía cervical.
8. Adenitis tuberculosa.
9. Enfermedad sistémica por estreptococo B hemolítico (fiebre reumática, cardiopatía reumática y nefritis)

Contraindicaciones relativas

1. Paladar hendido.
2. Hipertrofia amigdalar sin otras manifestaciones.
3. Infecciones agudas.
4. Poliomielitis epidémica o paciente no inmunizado en áreas endémicas.
5. Menos de 3 años de edad.

Contraindicaciones absolutas.

1. Discrasias sanguíneas: leucemias, púrpuras, anemia aplásicas, hemofilia.
2. Enfermedades sistémicas no controladas: Diabetes, cardiopatía etc.

Técnicas quirúrgicas de la amigdalectomía

Se han descrito multitud de técnicas de amigdalectomía. Los procedimientos con el paciente despierto (Sluder) son inaceptables hoy día debido al alto riesgo de complicaciones. El método de disección y lazo continúa siendo la técnica más empleada.

La disección bajo anestesia general e intubación orotraqueal es el procedimiento de elección en niños. 1, 5, 9, 10

Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias postamigdalectomía y mejor control de dolor postoperatorio. 1, 5, 9

Electrodisección (Bisturí eléctrico)

Se basa en una descarga eléctrica de 10 a 40 watts que, al calentar el terminal del instrumento, permite cortar y coagular. 11

La terminal puede ser de varios tipos:

  • Monopolar: a) en punta fina, b) en forma de hoja, y c) con punta hueca (la cual aspira y coagula al mismo tiempo).
  • Bipolar: en forma de pinza o tijeras.

Electrodisección microquirúrgica bipolar: Modificada e introducida con énfasis por el europeo M. Andrea quien publicó una técnica de tonsilectomía microquirúrgica con cauterio bipolar. Combina la ventaja hemostática de la disección con cauterio y la excelente visualización lograda con el microscopio. Utiliza un microscopio quirúrgico con lente de 300 mm y una amplificación 6x, junto al empleo de pinzas de electrocauterio anguladas con extremos no perforantes. Sería un procedimiento seguro con escaso sangrado intraoperatorio. Kujawsky O, luego de efectuar esta técnica en 100 pacientes, concluye que la amigdalectomía microquirúrgica con cauterio bipolar se compara favorablemente respecto a la técnica de disección tradicional, en términos de sangrado intraoperatorio, otalgia y hemorragia postoperatoria, aunque sin haber detectado diferencias estadísticamente significativas en estos parámetros. 1, 3

Tijeras bipolares: Su uso en amigdalectomía es relativamente reciente y corresponde a una modificación de las tijeras Metzenbaum de 17 cm, con 2 hojas que se encuentran aisladas una de la otra por la aplicación de un recubrimiento de material cerámico en la superficie interna de una de éstas, y endurecimiento de la superficie libre de la otra. Los mangos y parte de la superficie exterior de las hojas están recubiertos con plástico. Cada tijera puede ser usada en 25 a 30 operaciones antes de ser desechadas, de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Un estudio prospectivo realizado por Raut V respecto a las posibles ventajas de su uso en 100 pacientes, comparándolas con un número similar de enfermos quienes fueron amigdalectomizados mediante la técnica tradicional con disección fría, evidencio como elemento más destacado, una reducción del tiempo operatorio estadísticamente significativa en favor de la cirugía usando las tijeras bipolares: 13 minutos, como promedio, respecto a 20 minutos mediante la técnica tradicional. 1, 3

Su empleo en este tipo de cirugía se considera seguro y efectivo, por lo que ha generado interés en muchos investigadores. 12

Se ha publicado múltiples trabajos comparativos de ésta con otras técnicas, referidos a morbilidad, sangrado operatorio, hemorragias postoperatorias y dolor postoperatorio. Los resultados no muestran grandes diferencias entre las diversas técnicas. 9

Bisturí armónico

Weingarten publicó, en 1997, su experiencia en 23 pacientes operados mediante un aspirador ultrasónico, usado 3 décadas antes en oftalmología, para la remoción de cataratas.

Posteriormente se han publicado varios trabajos utilizando, en lugar del aspirador, un bisturí activado por ultrasonido (harmonic scalpel), cuya cuchilla vibrante produce bajas temperaturas y logra una buena hemostasia. El mecanismo básico de la coagulación es similar al de la criocirugía y láser. Consta de un generador, una pieza manual y una hoja cortante/coagulante. El primero es un microprocesador de alta frecuencia que regula un equipo generador de poder que pulsa el sistema acústico ubicado en la pieza manual.

Este sistema está compuesto por un transductor ultrasónico, el cual contiene cerámicas piezo-eléctricas, las que convierten la energía eléctrica en energía mecánica bajo la forma de vibración ultrasónica. La energía pulsante proporcionada por el generador produce vibración del transductor en su frecuencia armónica natural de 55,5 kHz. El bisturí posee un gancho cóncavo para cortar y un lado convexo plano para coagular tejidos. A través de vibraciones ultrasónicas, por transferencia de energía mecánica a los tejidos, se desnaturalizan proteínas debido a ruptura de puentes de hidrógeno. El mecanismo de corte, diferente al del electrocauterio o del láser, se produciría por fragmentación cavitacional, resultado de presiones crecientes y decrecientes por el rápido movimiento del extremo del bisturí; una hoja cortante que vibra unas 55 000 ciclos por segundo.

Ha sido comparado positivamente con la tradicional o con electrocauterio monopolar, encontrándose dolor postoperatorio reducido, menor porcentaje de sangrado secundario y un retorno significativamente más pronto a una dieta regular y a actividades normales, catalogándose como una técnica segura y con ventajas respecto a otros métodos. Sin embargo, otros autores han planteado su discrepancia con lo anterior, al concluir que su uso no proporciona un beneficio mayor respecto a métodos más convencionales. Se trata de una técnica especialmente indicada para pacientes que van a tolerar peor la hemorragia quirúrgica: niños pequeños, anémicos, etc. 1, 9

Criocirugía

Su principal indicación en la década de los 60 fueron las amigdalectomías de las hemopatías, especialmente en las leucemias (anginas agranulocíticas). Su efectividad descansa en eliminar células y tejidos enfermos mediante la acción directa de gases en extremo fríos sobre la región afectada, es decir se trata de congelar a muy baja temperatura un tejido dañado por determinada patología con el fin de destruirlo. 3

Microdebridador.

Su objetivo, es eliminar la porción obstructiva de la amígdala, cuidando de dejar un delgado borde de tejido linfático, para preservar la integridad de la cápsula.

En comparación con uso de electrocauterio, produce significativo menos dolor postoperatorio y recuperación más rápida. Koltai PJ confirmó reducción del dolor, menor uso de analgésicos, retorno más rápido a actividades habituales, ausencia de sangrado inmediato y menos sangrado tardío al ser comparada con amigdalectomía tradicional. En algunos casos, especialmente niños pequeños, puede haber recrecimiento con reaparición de ronquidos y, en algunos, reaparición de AOS, requiriendo amigdalectomía completa.

Sorin A Estima que en niños muy pequeños, cuyo tejido amigdalino no ha alcanzado su máximo desarrollo, se encuentran probablemente en mayor riesgo de un recrecimiento, lo cual debiera ser precisado más adecuadamente mediante estudios prospectivos con controles a largo plazo. Debido al riesgo de infecciones ulteriores, contraindican esta técnica en la amigdalitis crónica e incluso, amigdalitis infrecuentes. Una desventaja adicional sería el hecho que, al aumentar el sangrado intraoperatorio, puede dificultar la especificidad tisular, especialmente en las secciones más profundas de la excavación amigdalina, con riesgo de dañar la musculatura faríngea. 1

Láser

Láser de dióxido de carbono (CO2): La gran ventaja del láser de CO2 es la amigdaloreducción o ablación parcial de la amígdala especialmente en adultos jóvenes y adultos en general intentando evitar la faringitis crónica tonsilopriva en las grandes hipertrofias de amígdalas palatinas, así como para la hipertrofia de la amígdala lingual. 3

Recientemente, diversos autores han publicado acerca del uso exitoso parcial con láser, logrando una reducción significativa en la morbilidad postoperatoria y sin incremento en el sangrado postoperatorio. Se ha usado láser CO2 en la tonsilotomía en pacientes con hipertrofia amigdalina obstructiva. Su empleo ha implicado un tiempo quirúrgico significativamente menor comparado con la tonsilectomía total, con disminución importante en dolor y malestar postoperatorio. Produce un mínimo sangrado intra y postoperatorio. 1, 9

Láser de cristal de fosfato de titanio potásico (KTP): Permite una correcta ablación con adecuada hemostasia. La desventaja es que requiere una coloración determinada del blanco para su acción. 1, 13

Otros estudios han demostrado que la amigdalectomía total con láser es onerosa y lenta debiendo estar reservada sólo para aquellos pacientes con patologías tales como hemofilia u otros trastornos importantes de la coagulación; que hasta el presente, no posee ventajas comprobadas y sí tiene una gran desventaja, su alto costo. Genera menor dolor inicial pero, posteriormente, se produce más dolor que con técnicas tradicionales.

Tampoco muestra una reducción significativa en la magnitud del sangrado postoperatorio comparado con otras técnicas. 1

Plasma argón: Esta técnica ha sido usada anteriormente en cirugía abdominal, laparóscopica y toracoscopía. El equipo requiere de un disector-coagulador con plasma de argón, una fuente de gas argón y un generador de voltaje de alta frecuencia. El disector consiste en un tubo rígido dotado de un extremo de material cerámico. El gas argón fluye a través del tubo y emerge en el extremo distal donde un electrodo sirve como polo de la fuente de voltaje de alta frecuencia. El otro polo se encuentra conectado al paciente mediante un electrodo neutral. El gas argón sería ionizado, de acuerdo a lo que señala la literatura respectiva, por el electrodo ubicado en el extremo del instrumento. Como consecuencia de lo anterior, se generaría entre el electrodo y el tejido un haz luminoso, de color azul, de plasma de argón. A través de éste fluiría una corriente de alta frecuencia la que podría ser aplicada sin mediar contacto directo con el tejido. Debido a la desecación tisular, la conductividad eléctrica se reduciría en el sito de trabajo, desplazándose el haz hacia otra área tisular, en la cual la conductividad es mayor. De esta forma el haz de plasma de argón se mueve sobre la superficie tisular en toda el área vecina, creando zonas superficiales de desvitalización, coagulación y desecación de una limitada profundidad.

Empleando esta técnica en 100 pacientes, Bergler W no encontró diferencias estadísticamente significativas respecto a intensidad de dolor postoperatorio y de hemorragia primaria o secundaria al compararla con un grupo similar a quienes realizó amigdalectomía convencional fría, no electroquirúrgica. La única ventaja que logró rescatar fue una reducción significativa del tiempo quirúrgico de más del 50 %. 1, 3

Radiofrecuencia (Coblación)

Emplea transferencia de energía por medio de radiación electromagnética para generar calor en el interior del tejido. Se le conoce también como ablación por radiofrecuencia, ablación en campo ionizado, coblación (coblation: cold ablation) o electrodisociación. Esta técnica de remoción de tejidos blandos ha sido previamente usada en cirugía artroscópica, laparoscópica y cornetes. Posee principios quirúrgicos similares a la diatermia bipolar o electrocirugía. La técnica se basa en el paso de energía de radiofrecuencia a través de un medio conductor (como cloruro de sodio isotónico) que produce un campo de plasma. Los iones con carga energética resultantes tienen suficiente energía para romper los enlaces moleculares orgánicos, lo que resulta en la desintegración molecular del tejido a baja temperatura (de 40ºC a 70ºC). 12 Mediante el empleo de radiofrecuencia, el tejido amigdalino puede ser: Removido completamente mediante disección a lo largo del plano capsular, muy parecido a la tradicional; extirpado parcial o subtotalmente, extrayendo este tejido en bloc, evitando rasgar la cápsula subyacente; reducido de volumen por medio de la inserción de una sonda de radiofrecuencia en el espesor de la amígdala, con paso de energía ionizante a tejidos vecinos y disminución de volumen semanas más tarde. 1, 3, 9, 14, 15

Ha sido comparada positivamente con otras técnicas, encontrándose dolor postoperatorio reducido y pronta recuperación, catalogándose como una técnica segura y con ventajas respecto a otros métodos. Aunque algunos estudios reportan un menor porcentaje de sangrado, otros plantean que es tres veces superior. 1, 7

Amigdalectomía por soldadura térmica o sellado de tejidos (TWS)

El sistema de soldadura térmica o sellado de tejidos contiene unos fórceps estériles (ENTceps), un pedal de mando doble, no estéril y un sistema de alimentación universal. Los fórceps son un instrumento que son sujetados con la mano, siendo alimentados por una fuente de alimentación Universal (UPS) y tienen un elemento generador de calor en la punta distal del instrumento, que es  activado por el pedal de mando doble reutilizable, para desnaturalizar  las moléculas de proteína dentro del tejido. Para realizar el corte del tejido, el cirujano tiene que agarrar el mismo entre las puntas de los fórceps, apretar el asa mientras presiona el pedal izquierdo para la ablación del tejido, luego presiona el pedal derecho para cortar, sin abrir los fórceps. Un sonido audible de alta frecuencia acompañará la activación del elemento generador de calor. Dentro de los forceps, el calor es enfocado principalmente sobre el centro del tejido, minimizando los efectos sobre las estructuras cercanas.

Indicado para la realización de amigdalectomía extracapsular, provee una buena hemostasia y reduce el tiempo quirúrgico, sin embargo, el dolor postoperatorio es intenso, evidenciándose además edema de la úvula. 16

Complicaciones de la amigdalectomía

Complicaciones más frecuentes de la amigdalectomía. 6, 17, 18

Anestésicas:

1. Paro cardiorrespiratorio por sedación excesiva o anestesia operatoria sin ventilación adecuada.
2. Trauma laríngeo, laringoespasmo y edema laríngeo asociados a la intubación endotraqueal.
3. Reacciones adversas (anafilaxia, paro cardiaco) a los anestésicos locales.

Hemorrágicas:

Transoperatorias: Ocurren durante la intervención.

Hemorragia postoperatoria inmediata: Ocurren en las 6 primeras horas, evidenciándose en aproximadamente en el 7% de los procedimientos. Se consideran complicación cuando requieren: Reintervención, compromete la hemodinámica o requiere ligadura de pilares para su control. Requiere reintervención en el 2 % de los casos. Las distintas modificaciones de la técnica no han producido descensos significativos de estos valores.
Hemorragias postoperatorias tardías: Pueden ser: Diferidas a corto plazo (entre las 12 y 18 Horas) o diferidas a largo plazo (después de 5 a 10 días). Pueden ocurrir por: Restos amigdalinos, desprendimiento precoz de la escara, trastornos de la coagulación, infección intercurrente o componentes dietéticos que traumatizan la faringe. En general, son más graves, ya que el paciente puede tardar más en acudir al centro hospitalario.

Deshidratación: Ocurre en niños que se niegan a comer y beber debido a la odinofagia importante que sigue a la intervención. Puede requerir ingreso hospitalario y sueroterapia.

Dolor postoperatorio: Tiende a ser menor en el paciente de muy corta edad, tornándose más intenso en función de la edad. El mismo se localiza en la faringe o irradiado hacia los oídos.

Infección: No son infrecuentes y se asocian a lavados calientes con solución salina y pacientes deshidratados. Se describen las faringitis postoperatorias.
Traumatismos operatorios: Se describen la lesión de los pilares amigdalinos, paladar blando, úvula y paredes faríngeas.  

Otras complicaciones: Entre éstas podemos encontrar enfisemas subcutáneos y mediastínicos, trombosis de la yugular, edema lingual, hipoglicemia, osteomielitis cervical, cicatrices retractiles, absceso pulmonar etc.

¿Es factible realizar la amigdalectomía de forma ambulatoria?

En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomía, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulatoria o mediante una corta estancia hospitalaria.

Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que:
- Dado el bajo índice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulatoria.
- No estaría indicado en pacientes con problemas de salud.
- Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas sólo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender la supervisión del paciente una vez en casa.
- Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención. 9, 19

CONCLUSIONES

Se evidencia la importancia de considerar las indicaciones y contraindicaciones existentes para su realización, que a pesar de la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas, la técnica tradicional sigue siendo la más empleada, siendo factible su realización ambulatoria.

 

REFERENCIAS

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Recibido: 15 de junio de 2012.
Aprobado: 15 de octubre de 2012. 

 

 

Héctor Hernández Sánchez. Hospital Militar Central "Dr. Luís Díaz Soto", La Habana, Cuba. Correo electrónico: hectorhs@infomed.sld.cu





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