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ARTÍCULO ORIGINAL


Tratamiento avanzado de la insuficiencia respiratoria en pacientes con heridas de guerra en la región facial y del cuello. Experiencia en Sanaá, Yemén

Advanced treatment of the breathing inadequacy in patient with wounded of war in the facial region and of the neck. Experience in Sanaá, Yemén

 

Dra. Luisa E. Panadés Ambrosio I, Dr. Raúl Francisco Robles Lozano I,  Dra. Leonor Arias Oliva II, Dr. Ángel Luis Viera Dosil II

I Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. La Habana, Cuba
II Hospital  Militar Dr. Luis Díaz Soto. La Habana, Cuba

 


RESUMEN
Introducción: Los mecanismos y efectos de las heridas por armas de fuego o metralla en la región facial y del cuello, dada su complejidad anatómica, hacen difícil estimar la severidad de las lesiones y generalmente pueden ser causa de muerte, Objetivos: Caracterizar el universo objeto de estudio en cuanto a edad, tipo de lesión y agente agresor, así como establecer las características del manejo clínico para el diagnóstico del compromiso ventilatorio, los métodos avanzados de permeabilización empleados en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria originada por lesiones por arma de fuego o metralla en la región facial y del cuello e identificar las complicaciones o secuelas a posteriori de la permeabilización de la vía aérea por los diferentes métodos utilizados,  Métodos: Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal en una cohorte de 161 pacientes atendidos en los servicios de Otorrinolaringología y Cirugía Máxilofacial del Hospital Militar de Sanaá, en el período comprendido entre marzo de 2005 a Marzo de 2008. Resultados: Los 161 pacientes tratados fueron del sexo masculino, con edad promedio de 30 años; las heridas de bala representaron el 76,34% y las de metralla el 23,60%, todas fueron lesiones profundas, representado las penetrantes el 39,75%, las perforantes el 60,31% y las avulsivas el 0,62%, producidas por impacto de proyectiles de baja velocidad; 145 pacientes no presentaron compromiso respiratorio para un 90,7%, y 16 si lo presentaron para un 9,9%; los métodos de permeabilización empleados fueron, 10 Intubaciones (62%), 3 traqueostomía convencional (18,75%), 2 traqueostomía percutánea (12,5%), y una cricotiroidostomía (6,2%); las complicaciones se observaron en la traqueostomía convencional y la traqueostomía percutánea. Conclusiones: El mayor por ciento de lesionados son menores de 30 años de edad, las lesiones dadas sus características y profundidad fueron originadas por proyectiles que impactaron a baja velocidad; la mayoría de ellos no presentó compromiso respiratorio; las complicaciones observadas se corresponde con las citadas en la literatura internacional.
PALABRAS CLAVE: Heridas de guerra, compromiso respiratorio, intubación,  traqueostomía


ABSTRACT
Introduction: The mechanisms and effects of the wounds for firearms or grapeshot in the facial region and of the neck, given their anatomical complexity, they make difficult to estimate the severity of the lesions and they can generally be cause of death, Objectives: To characterize the universe study object as for age, lesion type and agent aggressor, as well as to establish the characteristics of the clinical handling for the diagnosis of the ventilatory commitment, the advanced methods of permeabilization used in the treatment of the breathing inadequacy originated by lesions by firearm or grapeshot in the facial region and of the neck and to identify the complications or sequels to posteriori of the permeabilization of the air road for the used different methods, Methods: It carried out a descriptive, retrospective and longitudinal study in a cohort of 161 patients assisted in the services of Otorrhinolaryngologia and Maxillofacial Surgery of the Military Hospital of Sanaá, in the period understood among from march 2005 to march of 2008. Results: The 161 patients treaties were of the masculine sex, with age 30 year-old average; the bullet wounds represented 76,34% and those of grapeshot 23,60%, all were deep, represented lesions the penetrating ones 39,75%, the perforating ones 60,31% and the avulsions 0,62%, taken place by impact of projectiles of low speed; 145 patients didn't present breathing commitment for 90,7%, and 16 if they presented it for 9,9%; the methods of used permeabilization were, 10 Intubations (62%), 3 conventional (18,75%) tracheostomy, 2 percutaneus tracheostomy (12,5%), and a cricotiroidostomy (6,2%); the complications were observed in the conventional tracheostomy and the percutaneus tracheostomy. Conclusions: The biggest percent of having injured is smaller than 30 years of age, the given lesions their characteristics and depth were originated by projectiles that impacted to low speed; most of they didn't present breathing commitment; the observed complications belong together with those mentioned in the international literature.
KEY WORDS: Wounded of war, breathing commitment, intubation, tracheostomy


 

 

INTRODUCCIÓN

Los mecanismos y efectos de las heridas por armas de fuego o metralla en la región facial y del cuello, dada su complejidad anatómica (piel, huesos, vasos sanguíneos importantes, vía respiratoria, columna cervical y la cercanía al cerebro), hacen difícil estimar la severidad de las lesiones, que siempre son graves y generalmente conducen a la muerte. 1, 2

Existen una serie de eventos que se deben evaluar y conocer sobre el daño que pueden producir las diferentes armas de fuego, al igual que el impacto de los restos de metralla por explosiones y sus efectos en el cuerpo humano. 3

El tema analizado resulta ser controversial dada la complejidad de la región de la cabeza y el cuello, se sabe que las lesiones por heridas de bala o fragmentos de metralla de diferentes medidas, velocidad, material, y por diferentes estudios realizados al respecto, plantean que las lesiones en el cuerpo humano son determinadas por el proyectil y su impacto y el efecto de estos en los tejidos; estos factores están en discusión pero hay un común denominador como el más importante: la velocidad, que determina la energía cinética del impacto. 1, 4, 5, 6, 7, 8

En nuestro país, se han realizado estudios desde el punto de vista médico de las armas de fuego y de las armas de exterminio en masa. 9, 10
Se clasifican como armas de fuego las que utilizan sustancias explosivas para su lanzamiento, siendo también clasificadas y estudiadas internacionalmente. 9

Las heridas por armas de fuego o metralla se consideran la primera causa de avulsión masiva de los tejidos, siguiéndoles en frecuencia los accidentes de tránsito, y es importante, para preservar la vida del lesionado, tratar las lesiones de guerra graves en primer lugar, y las heridas a nivel de la región facial y del cuello están clasificadas dentro de estas cuando hay penetración, perforación, avulsión o abrasión de los tejidos, originando grandes hemorragias externas agudas que pueden llevar al choque y compromiso de las vías respiratorias. 9

La evaluación clínica de urgencia es inmediata, siendo la primera prioridad la seguridad de la vía aérea y el control de la hemorragia, lo que constituye una práctica común, como primera medida para salvar al paciente. 3, 4, 8, 9, 10, 11, 12

La vía respiratoria se puede ver comprometida, cuando se altera el mecanismo normal de ventilación, de acuerdo al concepto de respiración: “transporte de oxígeno de la atmósfera a las células y a la inversa del bióxido de carbono” o “la cantidad de oxígeno necesario que se transporta hacia el alveolo pulmonar para que se produzca la hematosis”

El presente estudio pretende valorar la vía aérea superior transportadora del aire: nariz, nasofaringe, bucofaringe, laringe, tráquea cervical, y su compromiso por obstrucción o discontinuidad, elementos presentes en las lesiones maxilofaciales y cervicales. 9

En las lesiones maxilofaciales esto se observa cuando hay fracturas y avulsiones del piso medio facial y los músculos pterigoideos traccionan el velo del paladar adosándolo a la lengua, también cuando la lengua cae hacia atrás en las fracturas del maxilar inferior, en casos con un gran hematoma o edema del piso de la cavidad bucal, o cuando fragmentos de hueso, dientes, prótesis, grandes coágulos se comportan como proyectiles secundarios que obstruyen la vía aérea. 9, 13, 14, 15

Las lesiones cervicales producen la pérdida de control de la lengua cuando participa en la herida el hioides, la musculatura suprahioidea y grandes hematomas o edema del cuello, también cuando se producen heridas de la laringe, tráquea o faringe cervical con discontinuidad, además estas también se pueden obstruir por cuerpos extraños, fracturas de dientes, prótesis u otros fragmentos, hemorragia, cuando se comportan como proyectiles secundarios o cuando se produce una combinación de las lesiones antes mencionadas. 9, 13, 14, 15, 16

El diagnóstico del compromiso de esta parte de la vía respiratoria, se realiza por los síntomas y signos que se pueden evidenciar, elementos que nos señalan la rapidez con la que debemos actuar, que en ocasiones es de segundos o de pocos minutos.
Cuando llega a un hospital terminal de tratamiento especializado y multidisciplinario, un paciente con compromiso de la vía respiratoria para ser tratado su traumatismo de guerra, generalmente, es remitido con un método básico o avanzado de permeabilización de la vía respiratoria y de control de la hemorragia externa aguda, precisándose de la valoración conjunta de cirujanos, otorrinolaringólogos, máxilo faciales y neurocirujanos, para determinar la gravedad de la lesión y su repercusión, al considerar la velocidad de impacto, sitio anatómico, si hay penetración, perforación o avulsión de tejidos. 9, 11, 17, 18, 20, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 31

Si tiene aplicado un método básico de permeabilización de las vías respiratorias y de acuerdo a la clínica, debe valorarse la aplicación de uno avanzado; más el tratamiento, lo más rápido posible, de las lesiones y cuando esté restablecido de las lesiones que provocaron la insuficiencia respiratoria, retirar los métodos usados anteriormente. 9, 10, 11, 17, 18, 19, 24

Hay que tener en cuenta, también, que hay pacientes con lesiones de igual magnitud que no presentan compromiso respiratorio pero que deben vigilarse estrictamente para si este se presenta actuar en consecuencia.

Debemos apoyarnos también en los exámenes de laboratorio, una vez resuelta la insuficiencia respiratoria, y fundamentalmente en los estudios imaginológicos, que son de vital importancia en el tratamiento y evolución de las lesiones, así como en la determinación de complicaciones, además del seguimiento de las vías respiratorias superiores, en lo fundamental la laringe y tráquea, efectuándolo de manera dinámica y organizada a su ingreso. 1, 2, 3, 9, 21,  22, 24, 26, 27, 31, 33, 34, 35, 36, 37

 

OBJETIVOS

Caracterizar el universo objeto de estudio en cuanto a edad, tipo de lesión y agente agresor, así como establecer las características del manejo clínico para el diagnóstico del compromiso ventilatorio, los métodos avanzados de permeabilización empleados en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria originada por lesiones por arma de fuego o metralla en la región facial y del cuello e identificar las complicaciones o secuelas a posteriori de la permeabilización de la vía aérea por los diferentes métodos utilizados y determinar que aportes o consideraciones pudieran establecerse para situaciones similares en nuestro país.

 

MÉTODOS

Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, para analizar el comportamiento de las heridas de bala o metralla en la región facial y del cuello, con o sin compromiso de la vía aérea, los métodos empleados para la permeabilización de la vía aérea y sus complicaciones o secuelas a posteriori de la permeabilización de la vía aérea por los diferentes métodos utilizados.

El universo de trabajo estuvo constituido por 161 pacientes con heridas de la región facial o del cuello, que fueron atendidos para tratamiento definitivo en el hospital militar de Sanaá en Yemen en el período comprendido entre marzo 2005 a marzo del 2008, que fueron atendidos en el servicio de Otorrinolaringología y Cirugía Máxilo facial.

Se realiza una revisión de las historias clínicas confeccionadas al ingreso de los pacientes, su evolución intrahospitalaria y después del alta, en el hospital militar de Sanaá, Yemen, buscando las variables de edad, tipo de herida por bala o metralla, lesiones producidas en la región facial y el cuello, si estas fueron únicas o combinadas, si hubo compromiso de la vía aérea, métodos avanzados que se utilizaron para la permeabilización de la vía aérea, y su repercusión a posteriori.

Criterios de Inclusión: Todos los pacientes atendidos en el Servicio de ORL y Máxilo facial, por lesiones del macizo facial o del cuello, por heridas de metralla o de bala.

Criterios de Exclusión: Pacientes que presentaban compromiso neurológico, torácico o abdominal.

Criterios éticos: Esta investigación tiene características éticas especiales, ya que la cultura islámica tiene sus principios. Todos los pacientes tenían en su HC el consentimiento firmado por ellos o por los familiares y tuvimos la autorización de las autoridades yemenitas del hospital para llevar a cabo el estudio, y se respetó la identidad de los pacientes.

La mayoría de los pacientes no consintieron en que se realizaran fotocopias de sus estudios radiológicos; se recogieron los datos de acuerdo a tablas que se confeccionaron en base a los parámetros de estudio. 

 

RESULTADOS

En la tabla 1, observamos que de 161 pacientes, hay un predominio de los lesionados en el grupo etario de 21 a 30 años para un 40,99 %, y de 15-20 para un 33,54 %.

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La tabla 2, referida al agente agresor y el tipo de lesión, vemos que hay un predominio de las heridas de bala en un 76,39 % y sólo un 23,60 % de las producidas por metralla. En este marco las lesiones perforantes fueron las más frecuentes para un 59,63 %, mientras que las penetrantes, como modalidad de lesión profunda en estas, ocupo un 39,75 %, hay que señalar que todas las heridas por metralla fueron de este grupo para un 59,37 %; hubo sólo una lesión avulsiva para un 0,62 %. En Cuba las lesiones avulsivas se clasifican como superficiales, pero en el mundo son clasificadas como profundas, ya que son las que llevan, con más frecuencia, a producir lesiones abrasivas, siendo además las más graves. 3, 9

tab2

En la tabla 3, hay que comentar que para la clasificación de las heridas o de las lesiones, tuvimos en cuenta la balística de las heridas y la balística externa, tanto por bala como por metralla y de estas, las que presentaron compromiso o no respiratorio, de 161 pacientes 145 no presentaron compromiso respiratorio para un 90,7 % y 16 pacientes si lo tuvieron lo que representa un 9,93 %. 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 36, 37, 66, 67

Las lesiones que comprometen el macizo facial y afectan la musculatura de la lengua, velo del paladar, región suprahioidea, la región central de la mandíbula, piso de la boca, cuello, laringe, tráquea cervical, pueden comprometer la vía respiratoria, en dependencia de las lesiones que se han producido.

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En la tabla 4 se realiza un análisis de los métodos que se utilizaron para resolver el compromiso respiratorio, estos fueron métodos avanzados, dados por 10 intubaciones endotraqueales para   un 62,5 %, tres traqueotomías convencionales para un 18,75 %, dos traqueostomías percutáneas para un 12,5 %, y una cricotiroidostomía para un 6,25 %.

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En la tabla 5, vemos que en los métodos de permeabilización que se utilizaron en los pacientes, fue en la traqueostomía convencional y en la percutánea, donde se presentaron complicaciones a posteriori. Se discute hoy en día, y se plantea que se hace la traqueostomía convencional en las mejores condiciones como son los salones de operación es y con personal más capacitado y competente; 1, 2, 3, 9, 22, 32, 52 no obstante debemos recordar que estamos hablando de condiciones de guerra, donde estos métodos fueron realizados en los puestos médicos u hospitales de base o en el campo de batalla.

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Al analizar en la tabla 6 las complicaciones a posteriori, se puede evidenciar la ocurrencia de una estenosis subglótica por traqueostomía alta, entre el primer anillo traqueal y el cartílago cricoides, que se resolvió con injerto de cartílago costal en el cricoides, y stent a los 3 meses de su diagnóstico; también tuvimos una decanulación difícil por larga permanencia de la traqueostomía, en la que empleamos rehabilitación respiratoria. 9, 10, 13, 17, 24, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 42, 43, 44, 45, 47, 48,49

tab6

 

DISCUSIÓN

Al valorar los resultados de la tabla 1, es de señalar que todos los casos presentados son del sexo masculino como es frecuente en las contiendas militares, y por su cultura, las mujeres no pueden pertenecer al ejército ni participan en la guerra.

El análisis de la tabla 2 nos evidencia que las heridas de bala o metralla, en la guerra, región de la cabeza y el cuello ocupan del 7,4 al 7,6 % de todas las heridas y de estas el 32 % son fatales; en las producidas por metralla el 57,5 % no son fatales. 3, 6, 7

Se dice que las heridas penetrantes son producidas por proyectiles de baja velocidad con daños menores a los tejidos, las perforantes por proyectiles de alta velocidad con un orificio de entrada pequeño y uno grande de salida u orificio pequeño de salida si han perdido velocidad en el trayecto, como se observó en nuestros pacientes, por eso decimos que nuestros pacientes recibieron heridas por misiles o proyectiles de baja velocidad, e incluimos en esta clasificación también, a la lesión que clasificamos de avulsiva que produjo avulsión de la piel del cuello, fractura de la mandíbula, del hioides, y musculatura suprahioidea, fractura del ala del cartílago tiroides de la laringe, fue uno de nuestros casos más graves, pero si esta hubiese sido producida por un proyectil de alta velocidad, el paciente hubiera muerto por pérdida de la laringe y del cuello.

En la guerra de Corea las más frecuentes fueron heridas por metralla (Meirowgly. 1963), en la guerra de Vietnam también fue alta la lesión por metralla para los soldados norteamericanos, siendo de un 80 %, (Tinder. 1969) reportó que de 2 795 heridos el 74 % fueron por metralla, sin embargo (Andreus. 1958) reportó que las heridas fueron de bala. 3, 6, 7, 8

Recientemente el uso de minas terrestres, que producen proyectiles o misiles de trayectoria alta, son los que con más frecuencia producen lesiones faciales y craneales acompañándose de traumas de tórax y miembros inferiores. 3, 8, 14

El análisis de la tabla 3 evidencia que dentro del grupo de pacientes que no presentaron compromiso de las vías respiratorias, se encontraban 29 que tenían lesiones combinadas del macizo facial y del cuello; el 50 % de los lesionados de laringe tampoco tuvieron compromiso respiratorio, lo que nos hace reflexionar y, en nuestra experiencia, tener presente que el diagnóstico clínico es muy importante, al igual que el seguimiento estricto del paciente para evitar complicaciones de obstrucción de la respiración a posteriori, cosa que no observamos en estos pacientes, pero que si hemos visto en nuestra práctica médica y que se reporta en la literatura, por lo que el examen físico del paciente se impone y además el uso de técnicas como la endoscopia del árbol laríngeo y bronquial y en otros la esofagoscopia, si fuera necesario. 79, 80

Al analizar la tabla 1, tabla 2 y tabla 3 podemos señalar que las heridas de bala y metralla fueron producidas por misiles o proyectiles de baja velocidad, o que perdieron velocidad durante su trayectoria en el aire antes de chocar con el objetivo. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16,  28, 29, 30, 31, 34, 35, 36, 37, 66, 67

Las lesiones producidas por metralla las incluimos también en las de baja velocidad, todas son penetrantes, y producen menos lesiones internas; aquí hacemos un paréntesis para comentar estas lesiones como la más llamativa, “penetrante sin compromiso de la respiración” fue la lesión de la laringe de afuera hacia dentro, quedando la metralla  dentro de  la  cuerda vocal sin producir hemorragia, hematoma, edema u otro factor que comprometiera la respiración, sólo disfonía que desapareció después del tratamiento quirúrgico; tenemos otra lesión por bala, de tipo perforante, también sin compromiso respiratorio, que penetró en la región suprahioidea, atravesó la laringe por el lado contrario a la entrada, perforando la región suprahioidea y saliendo al cuello, y el paciente estaba totalmente asintomático en cuanto a compromiso respiratorio, y sólo nos hizo pensar en la  lesión de la laringe por  la trayectoria del proyectil y el dolor, (no presentó  disfonía,  disnea,  ni  sangramiento,  etc.),  hacemos   un  alto  para comentar que este caso recibió sólo tratamiento médico y observación estricta de su respiración, aquí es donde entramos en la discusión de si realizamos o no una traqueostomía  preventiva  por  si  ocurre  o  no  ocurre  el  compromiso respiratorio en la evolución, pensamos que la conducta a seguir está en dependencia del nivel del hospital o centro médico donde nos encontremos, que hayan todos los recursos, personal adecuado, etc., para la vigilancia estricta del paciente y actuar acorde, o realizar una traqueostomía cuando no existen las condiciones, y es lo que hemos hecho nosotros en otras circunstancias basándonos en nuestra experiencia y la de nuestros profesores.

Nosotros, además de los factores que comentamos anteriormente tuvimos en cuenta, la balística de las heridas: la cavitación, ondas de presión, y el volteo del proyectil.
Los proyectiles de baja velocidad producen cavidades menores que el diámetro del proyectil a causa de la elasticidad hística, los de alta velocidad ocasionan una cavidad mucho mayor que el proyectil, producto del efecto causado por las ondas de presión.

Basándonos en la clínica, que sola no puede predecir el grado de destrucción interno, la endoscopía y la radiología, que definen la magnitud y la cirugía finalmente, dan para clasificar a estos heridos en lesiones producidas por proyectiles o misiles que impactaron a baja velocidad, a esto se añade que no tuvimos casos con manifestaciones clínicas ni de laboratorio, de reacciones tóxicas e inmunológicas a distancia, producidas por el tipo de material del proyectil empleado. 4, 5, 6, 7, 8, 19, 23, 66, 67, 79, 80

Al valorar la tabla 4, hemos de señalar que estas medidas no fueron tomadas en el hospital de referencia, sino en los puestos médicos hospitalarios cercanos al campo de batalla y que consideramos excelentes por la forma de atención y evaluación en que recibíamos a los heridos, o sea pacientes con las primeras medidas de tratamiento y en el hospital de referencia se determinaba el tratamiento final y la retirada, en su momento, de los métodos utilizados de permeabilización, elementos evidenciados en la literatura consultada. 9, 10, 11, 14, 17, 20, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 31, 32, 35, 37, 38, 69, 44, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 57, 58, 61, 62, 63, 64, 68, 70, 71, 74, 75, 78, 79, 80, 81, 82

Al analizar la tabla 5 y tabla 6, debemos tener presente que la traqueostomía percutánea, mientras más se ha popularizado su uso, tiene más adictos y detractores, muchos están de acuerdo con su gran utilidad y señalan que sus complicaciones son similares a la traqueostomía convencional y que tiene la ventaja de la rapidez en su realización, pero otros han descrito complicaciones más frecuentes y graves, entre ellas la que nos ocupa, que es la perdida de anillos traqueales por fractura y necrosis, por lo que en centros asistenciales de prestigio recomiendan su realización bajo endoscopía rígida para proteger la tráquea, debemos considerar que estamos hablando de centros especializados y no de su uso en los puestos médicos o en el campo de batalla, en condiciones de emergencia extrema. 51, 52, 53, 54, 55, 56

Aunque la cricotiroidostomía fue un proceder sin complicaciones en nuestra casuística, si las tiene y hoy en día se usa poco, pero en condiciones no hospitalarias, en guerra, o en otras contingencias cuando no se disponga de otros medios, ha sido un método que ha salvado muchas vidas, como se demostró en la segunda guerra mundial y otras contiendas bélicas, 1, 2, 3 por lo que es un método que debe conocer todo el personal médico y paramédico, que trabaje en emergencias médicas, y en nuestro país, en nuestras indicaciones para la guerra, es una de los métodos utilizados para tratamiento de la insuficiencia respiratoria a nivel del puesto médico. 9

Se puede  observar también que la intubación no tuvo complicaciones, pero el 100 % de nuestros pacientes se les retiro el tubo después de la reconstrucción quirúrgica, antes de las 48 horas, por lo que no podemos valorar complicaciones por intubación prolongada, además estas, hoy en día, ya son muy raras, pues los hospitales del mundo pasan a otros métodos (traqueostomía convencional o percutánea), cuando el diagnóstico del paciente así lo requiere, hay quien lo hace antes de 7 días, otros a los 10, y hay quien lo extiende hasta 20 días, con revisiones endoscópica para descartar lesiones laringotraqueales, también hay que tener presentes todos los cuidados que se conocen sobre la colocación del cuff, el material de confección de los tubos y así evitar complicaciones.

Debemos señalar, como mencionamos en la cricotiroidostomía, que esta y la traqueostomía convencional es el tratamiento del compromiso de la vía respiratoria en el puesto médico de batallón propuesto por nuestro sistema de preparación para la defensa.

No es el objetivo de este trabajo, establecer preferencias de un método sobre otro, analizamos heridas de bala o metralla en la región del macizo facial y el cuello que tuvieron compromiso respiratorio y cómo se resolvió, y las secuelas que pueden verse por el uso de estos métodos, pero no estamos a favor de un método u otro; en nuestra experiencia, se debe usar el método necesario para salvar al paciente, de acuerdo a las circunstancias en que estemos   para   resolver   la emergencia. 2, 9, 10, 11, 14, 17, 18, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 31  

Se debe considerar que cada método tiene su indicación precisa de acuerdo al diagnóstico, lugar y acontecimiento, que precede a la urgencia, y lo importante es salvar la vida del paciente, con normas precisas que debe dominar todo el personal que trabaje en urgencias médicas y en nuestra preparación para la defensa es importante que se esté claro en las normas y las variantes a utilizar.

En las grandes contiendas militares, donde en un país o países se encuentra todo su territorio comprometido, se reporta la cricotiroidostomía y la traqueostomía como el método que ha salvado más vidas, debiendo ser esta una norma durante la ocurrencia de eventos de contingencia ocasionados por conflictos bélicos o desastres naturales en nuestro país.

De contar con todas las condiciones, el método de elección aceptado en la bibliografía consultada, es la intubación; 79, 80 la traqueostomía convencional debe realizarse en optimas condiciones, la traqueostomía percutánea bajo endoscopia rígida, pero todos estos procederes, en el caso de circunstancias donde no se cuenta con el apoyo necesario, y está comprometida la vida del paciente, se realiza con lo que tengamos y bajo cualquier condición, y es a posteriori que se resolverán las complicaciones de las medidas extremas, si las hay, y esto es lo que ocurre en las contingencias y dentro de estas las militares. 32, 33, 35, 36, 37, 40, 41, 42, 45, 46, 47, 49, 51, 52, 53, 56, 58, 60, 61, 62, 64, 68, 70, 71, 72, 75, 78

Mientras más preparado esté el personal médico, tanto el médico general, los especialistas y el personal paramédico, en el diagnóstico, por el método clínico, de la insuficiencia respiratoria de vías aéreas superiores, y los métodos de tratamiento en el campo de batalla y como es su manejo en niveles de atención más especializada, más vidas se salvarán.

En Cuba hay un sistema de salud que llega a todos los rincones del país y esto nos favorece para enfrentar cualquier contingencia, y creemos que todo el personal médico debe estar familiarizado con los métodos de permeabilización de la vía respiratoria y usar el más conveniente para producir menos complicaciones, esto es posible lograrlo con una optima formación y preparación del personal de la salud, siendo válido en situaciones de guerra, desastres naturales o en accidentes masivos, siempre y cuando tengamos los medios necesarios.

 

CONCLUSIONES

  1. El sexo masculino y la edad de menos de 30 años constituyeron la mayoría de la muestra, lo que se explica porque los pacientes eran combatientes en situación de guerra.
  2. El tipo de lesiones y su profundidad indican que las lesiones fueron producidas en su mayoría por proyectiles que impactaron con baja velocidad lo que está explicado en las leyes de la balística.
  3. La mayoría de los pacientes atendidos no presentaron compromiso respiratorio lo que denota la necesidad de una evaluación precisa de cada caso a su arribo al centro de atención, y su evolución.
  4. Se emplearon los métodos avanzados de permeabilización de las vías respiratorias indicados para cada caso y se apreció que las complicaciones observadas corresponden con lo reportado en la literatura internacional al respecto.
  5. Toda lesión del cuello producida en situaciones de contingencia, requiere el examen de las vías aérea y digestiva superiores aunque el paciente no presente síntomas clínicos.
  6. En situaciones de contingencia, la primera prioridad es salvar la vida del paciente por lo que, en casos de compromiso de la vía respiratoria, se usa el método de permeabilización que esté disponible de acuerdo a las circunstancias donde sea atendido el paciente.
  7. En su formación, el médico debe estar familiarizado con los métodos de permeabilización de las vías respiratorias.

 

REFERENCIAS

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Recibido: 12 de abril de 2013
Aprobado: 15 de mayo de 2013
  

 

 

Dra. Luisa E. Panadés Ambrosio. Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. La Habana, Cuba. Correo electrónico: nael@infomed.sld.cu





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