ARTÍCULO ORIGINAL

 

Laringectomía subtotal supracricoidea. Experiencia del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "10 de octubre"

Supracricoid subtotal laryngectomy. Experience of Educational Clinical-Surgical Hospital "10 de octubre" 

 

Dr. Eduardo A. Alfonso Morejón, Dra. Ivonne  Delgado  Juan, Dra. Georgina López Rodríguez, Dr.  Jorge Fernández Vásquez

I Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "10 de octubre". La Habana, Cuba

 

 

RESUMEN

Introducción: De todos los procesos neoplásicos malignos del organismo, el cáncer de laringe ocupa el 4to lugar en el sexo masculino, siendo en nuestro país el más frecuente de todos los cánceres de cabeza y cuello, Objetivos:  Mostrar la evolución de los pacientes que recibieron tratamiento mediante la técnica de laringectomía subtotal supracricoidea, particularizando en la edad, sexo, complicaciones, retiro de la sonda de  alimentación, retiro de la cánula y  sobrevida, Método: Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento de la técnica de  Laringectomía Parcial Supracricoidea (LPSC) con sus variantes de reconstrucción Cricohiodoepiglotopexia (CHEP) y  Cricohoidopexia (CHP), en 20 pacientes atendidos  en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre", durante el periodo comprendido entre septiembre de 1999 hasta septiembre de 2005, Resultados:  Durante la investigación se constato que el sexo predominante fue el masculino 19 (95 %); 4 pacientes (20 %) presentaron algún tipo de complicación; la sonda de alimentación fue retirada en 15 (88,23 %) pacientes, con un promedio de 20.5 días; un total de 16 (80 %) pacientes fueron decanulados, con un promedio de 23.6 días; la supervivencia fue del 100 %. Conclusiones: El comportamiento de la técnica quirúrgica de  Laringectomía Parcial Supracricoidea (LPSC) con sus variantes de reconstrucción Cricohiodoepiglotopexia (CHEP) y  Cricohoidopexia (CHP), puede ser considerada satisfactoria, al evidenciarse escasas complicaciones y un aumento de la sobrevida de los pacientes.

Palabras clave: Carcinoma epidermoide, laringectomía subtotal supracricoidea, cricohiodoepliglotopexia, cricohoidopexia

ABSTRACT

Introduction: Of all the processes wicked neoplasms of the organism, the larynx cancer occupies the 4to place in the masculine sex, being in our country the most frequent in all the head cancer and neck, Objectives: To show the evolution of the patients that they received treatment by means of the technique of Supracricoid subtotal laryngectomy, particularizing in the age, sex, complications, retirement of the feeding probe, retirement of the stem and survive, Method: It is carried out a descriptive retrospective study to characterize the behavior of the technique of Partial Supracricoid laryngectomy (LPSC) with their reconstruction variants Cricohiodoepiglotopexia (CHEP) and Cricohoidopexia (CHP), in 20 patients assisted in the service of Otorhinolaryngology of the Clinical Surgical Educational Hospital "10 de octubre";, during the period understood among September of 1999 until September of 2005, Results:  During the investigation you verifies that the predominant sex was the masculine one 19 (95 %); 4 patients (20 %) presented some complication type; the feeding probe was retired in 15 (88,23 %) patients, with an average of 20.5 days; a total of 16 (80 %) patients was decanulated, with an average  of 23.6 days, Conclusions: The behavior of the surgical technique of Supracricoid Partial laryngectomy (LPSC) with their reconstruction variants cricohyoidoepiglottopexy (CHEP) and cricohyoidopexy (CHP), it can be considered satisfactory, when being evidenced scarce complications and an increase of the survive of the patients.

Key words: Epidermoid carcinoma, supracricoid subtotal laryngectomy, cricohyoidoepiglottopexy,  cricohyoidopexy

 

 

INTRODUCCIÓN

La resolución ministerial No 49 de abril/07 plantea que en Cuba se diagnostican 27000 casos nuevos de cáncer cada año de los cuales fallecen 18000, por lo que se trazó como propósito realizar estudios para mejorar diagnósticos y precisar tratamientos, y así lograr una reducción de un 15 % de la morbilidad por cáncer para el 2015. 1

De todos los procesos neoplásicos malignos del organismo, el cáncer de laringe ocupa el 4to lugar en el sexo masculino y en el sexo femenino no está reportado dentro de las 10 primeras localizaciones, pero es sabido que la relación hombre-mujer se ha modificado de 15:1 a 4:1 en las últimas décadas, probablemente en relación con un aumento de los hábitos tóxicos en la población femenina. La Organización Mundial de la Salud plantea que Uruguay y Cuba con tasas de 12 por cada 100 000 habitantes, aparecen como los de mayor frecuencia del cáncer laríngeo en Latinoamérica; según datos recientes en el 2011 se evidencio en Cuba una tasa de mortalidad de 7,2  siendo el más frecuente de todos los cánceres de cabeza y cuello. 2

En las últimas décadas se han logrado enormes avances para el tratamiento del cáncer de la laringe en la esfera de la radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia, pero la cirugía laríngea sigue ocupando un lugar primordial.

Haciendo historia vemos que siempre fue preocupación de los cirujanos oncólogos tratar de no realizar las tan mutilantes laringectomias totales y conservar las funciones de la laringe tan útiles socialmente, así el conocimiento de las modalidades de extensión en el cáncer de la laringe permitió el desarrollo de técnicas de laringectomía parciales. Es así que las cordectomías y posteriormente las laringectomias verticales, iniciaron el largo capítulo de la cirugía funcional de la laringe, las cuales al inicio se encontraban dirigidas a tumores limitados y unilaterales. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

La primera laringofisura para extirpación de un cáncer parece ser la de Buck (América del Norte) sin anestesia en 1851, siendo modernizada por Sirt Saint Clair Thompson y otros, con el deseo de eliminar el cáncer de las cuerdas vocales sin extirpar el órgano. Así encontramos que Billroth en 1878 realizó la hemilaringectomia, Chevalier Jackson y Tapia en 1916 realizaron la primera cordectomia,  en 1940 Troter realiza la laringectomía parcial vertical y en 1946 el eminente cirujano oncólogo uruguayo Justo M. Alonso describe y realiza con éxito la laringectomía parcial horizontal supraglótica 3, 4, 11, 12. Pero para aquellos cánceres avanzados, esta cirugía parcial representaba un riesgo de recidiva local que oscilaba entre el 20-60 % según la serie y el tipo de cirugía, y por otro lado la función laringea era casi siempre mediocre, particularmente en los casos de hemiglotectomia. 13

No fue hasta el año 1974 que Piquet y Decroix 14 impulsaron una técnica muy similar a las anteriores, pero conservando más estructuras, que se llamó Laringectomía Parcial Supracricoidea (LPSC), con las variantes cricohiodoepiglotopexia (CHEP) y cricohiodopexia (CHP), pero conservando siempre al menos un aritenoides. Laccourreye realizó la primera publicación en inglés 15, 16 y  a partir de ahí numerosas publicaciones han permitido mostrar las ventajas de la laringectomía supracricohioidea con sus dos variantes.

Chevalier, Piquet y otros autores realizan esta técnica quirúrgica inicialmente en todos los pacientes clasificados desde T1 hasta T4. 17, 18, 19, 20. H. Laccourreye la realiza como tratamiento primario  en pacientes clasificados T1b y T2, a diferencia de otros  autores que en este grupo indican radioterapia, pero también la usa en tumores tan avanzados clasificados como T3 y T4 unido a la quimioterapia teniendo buenos resultados. 21, 22

En nuestro centro usamos esta técnica como tratamiento inicial en los tumores clasificados como T2,  T3 y en los fallos de la radioterapia previa valoración endoscópica.

Indicaciones:

  1. Pacientes con lesiones tumorales endofíticas extendidas, clasificadas como T2N0M0 que pueden aparecer a lo largo de la cuerda vocal, ventrículo, banda o se extienda a la subglotis sin invasión del cartílago cricoides y  tome sólo un cartílago aritenoide con o sin alteraciones de la movilidad de las  cuerdas vocales.
  2. Pacientes con lesiones clasificadas como T3N0M0 o T3N1M0 glóticos.
  3. Pacientes clasificados comoT3N0M0 0 T3N1M0 glótico supraglótico o glótico subglótico siempre que estén dentro de los límites de la resección por esta técnica
  4. Tumores que invaden el cartílago tiroides
  5. Pacientes clasificados como T1 y T2 que fallaron al tratamiento de la radioterapia.

Todos los autores están de acuerdo en realizar una evaluación exhaustiva del paciente debido a que esta técnica  tiene las siguientes contraindicaciones 18, 21, 25, 26, 33:

Generales

  1. Enfermedades crónicas pulmonares.
  2. Enfermedades neurológicas que afectan la deglución.
  3. En pacientes muy ancianos con dificultad para adaptarse a la nueva situación.

Oncológicas

  1. Presencia de extensión subglótica mayor de 10 mm en forma anterior y de 5 mm en forma posterior, debido a que estos tumores invaden el cartílago cricoides.
  2. Fijación preoperatoria de ambos cartílagos aritenoides, ya que se asocia a invasión de los músculos laringeos intrínsecos posteriores, a la articulación cricoaritenoidea o al mismo cartílago aritenoides.
  3. Invasión masiva del espacio preepiglótico, diagnosticada en forma clínica o a través de tomografía axial computarizada. Las invasiones tumorales limitadas no constituyen una contraindicación.
  4. Neoplasias supraglóticas y transglóticas que invadan a la pared faringea, a la valécula, base de la lengua, región poscricoidea e interaritenoidea.
  5. Invasión del cartílago cricoides.

El Dr. Eduardo Alfonso Morejón introdujo esta técnica nuestro servicio en el año 1999 por lo que estamos realizando revisiones en diferentes cortes de nuestro estudio para ver cuál es el comportamiento de esta técnica en nuestro centro. 25

Descripción de la técnica.

La técnica consiste en la resección de todo el cartílago tiroides y del espacio paraglótico, así como de la epiglotis o parte de ella y el espacio preepiglótico y se conserva el cartílago cricoides, el hueso hioides y al menos un cartílago aritenoides.

Se efectúa una intubación endotraqueal bajo anestesia general y se coloca el cuello en hiperextensión,se realiza una incisión en forma de U o semilunar, la cual llega hasta la región mastoidea, en caso de que se realice una disección de cuello concomitante, hacemos un levantamiento del colgajo de piel por debajo del platisma, el cual deberá llegar hasta 1 cm. por encima del hueso hioides de esta forma se observan  los músculos prelaríngeo los cuales separamos en la línea media para dejar expuesto los cartílagos laríngeos.

Sección del músculo constrictor inferior de la faringe y del pericondrio externo a lo largo del borde posterior del cartílago tiroideo con liberación del seno piriforme con la ayuda de un disertor de Freer.

Sección de las astas mayores del cartílago tiroides y desarticulación de las articulaciones cricotiroideas, con especial cuidado de no lesionar los nervios laríngeos recurrentes, sección y ligadura del istmo de la glándula tiroides realizando aquí la traqueostomía para sacar el tubo endotraqueal del campo quirúrgico

Incisión anterior y lateral del periostio del hueso hioides. Disección del espacio preepiglótico sobre la porción posterior del hueso hioides, lo que permite entrar a la faringe en forma superior. Aquí se puede dejar la porción suprahioidea de la epiglotis sino está tomada por el tumor y después cuando se va a efectuar el cierre es lo que le da el nombre a la variedad de reconstrucción, si se deja esta porción de la epiglotis participando en la pexia es cricohiodoepiglotopexia (CHEP) y si se elimina toda la epiglotis es cricohioidopexia (CHP).

Cricotiroidectomía medial transversa a lo largo del borde superior del cartílago cricoides, dejando así a la membrana cricotiroidea adherida al cartílago tiroideo.

Resección endolaringea de la tumoración bajo visión directa, iniciando el corte en el sitio que no presenta tumoración, incisión prearitenoidea vertical que va del repliegue aritenoepiglótico al borde superior del cartílago cricoides usando tijeras.

La incisión prearitenoidea y la cricotiroidectomía media transversa se conectan en el sitio que no tiene tumor, a través de una incisión que secciona al músculo cricoaritenoideo a lo largo del borde superior del cartílago cricoides. En seguida, el cartílago tiroideo se moviliza hacia delante y a la línea media, y su fractura permite una completa visualización del tumor en el sitio afectado que aun no ha sido seccionado.

La escisión del tumor se efectúa bajo visualización directa incluyendo el aritenoides de este lado preservando el contralateral a la lesión.

La impactación entre el hueso hioides y el cartílago cricoides se efectúa a través de 3 suturas submucosas de prolene 0 o vycril 2/0 que van alrededor del cartílago cricoides y del hueso hioides, pudiendo pasar a través de la epiglotis suprahioidea si fue dejada. La primera de estas se aplica en la línea media y las otras dos a 1cm a cada lado, las mismas se corren en forma sincrónica para ayudar a que la tráquea cervicomediastinal se deslice hacia arriba.

Se suturan los músculos esternohioideos.

Se cierra la herida en piel en dos capas. Se aplican dos drenajes por succión por presión negativa, se deja sonda de alimentación y  cánula de traqueotomía. 13, 21, 25

El tratamiento primario del cáncer laríngeo es un tema de debate internacional. El tratamiento propuesto esta frecuentemente basado en la extensión de la enfermedad, en la experiencia y entrenamiento de los cirujanos oncólogos y en las preferencias de acuerdo a las zonas geográficas. 32

 

OBJETIVOS

Mostrar la evolución de los pacientes que recibieron tratamiento mediante la técnica de laringectomía subtotal supracricoidea, particularizando en la edad, sexo, complicaciones, retiro de la sonda de  alimentación, retiro de la cánula y sobrevida.

 

MÉTODOS

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento de la técnica de  Laringectomía Parcial Supracricoidea (LPSC) con sus variantes de reconstrucción Cricohiodoepiglotopexia (CHEP) y  Cricohoidopexia (CHP), en 20 pacientes atendidos  en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre", durante el periodo comprendido entre septiembre de 1999 hasta septiembre de 2005.

Salida a los objetivos específicos:

Objetivo 1:

Se le dio salida tomando los datos de las complicaciones aparecidas en las evoluciones diarias en las Historias Clínicas de los pacientes operados.

Objetivo 2:

Se definió buscando en las evoluciones diarias en las Historias Clínicas la fecha de la operación y cuando fue retirada la  sonda de alimentación del paciente.

Promedio de días del retiro de la sonda de alimentación y decanulación: Se realizó la suma de los días en que fue retirada la sonda de alimentación  del paciente y se dividió entre el número de pacientes.

Rango: Se tomó el menor y mayor tiempo en días en que fue retirada la sonda de alimentación del paciente.

En estos 20 pacientes se tenía como norma del estudio que no se retiraba la cánula hasta que el paciente no comiera libremente por la boca sin sonda de alimentación.

Objetivo 3:

Se le dio salida buscando en las Historias Clínicas fecha de la operación y fecha de última reconsulta efectuada.

Menos de 3 años

Entre 3 y 5 años

Más de 5 años

Se realizó inicialmente una revisión bibliográfica de la temática relacionada con la investigación; se revisaron todas las Historias Clínicas de los pacientes operados, verificándose la realización en el preoperatorio del examen físico de la especialidad, chequeo preoperatorio (exámenes de laboratorio, EKG y Rx de tórax), valoración por medicina interna del estado respiratorio del paciente, consulta de anestesia, laringoscopia directa (para precisar extensión del tumor y realizar biopsia de la lesión) y estudio histopatológico en el Departamento de Anatomía Patológica. Todos los pacientes presentaron diagnóstico de Carcinoma Epidermoide de laringe, de ellos catorce fueron clasificados como T2N0M0 con lesiones infiltrantes, dos como T3N0M0, siendo estudiados de acuerdo a la clasificación de la AJCC.

Para el procesamiento de la información se utilizó el sistema dBase, como hoja de cálculo y procesador de texto se empleo Microsoft Excel y Word del paquete ofimático Office 2003, a través del cual se realizó el informe final, tablas y gráficos.

Para resumir las variables cuantitativas y cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y porcentaje.

 

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestra la distribución por sexo de los pacientes objeto de estudio, observando que de los 20 pacientes operados, 19 (95 %) fueron del sexo masculino y sólo se operó una paciente del sexo femenino (5 %). En esta tabla también observamos que el promedio de edad de los pacientes operados fue de 61.9 años con un rango de 52 a 69 años.

t1

La Tabla 2 nos refleja que del total de 20 pacientes operados con la técnica de Laringectomía Parcial Supracricoidea (LPSC), 4 pacientes (20 %) presentaron algún tipo de complicaciones, de ellos 2 pacientes (11.76 %) de los 17 operados con la variante de reconstrucción Cricohiodoepiglotopexia (CHEP) tuvieron persistencia tumoral en los márgenes quirúrgicos, constatándose a los pocos días de operados al valorarse el resultado histopatológico, lo que determino la realización de la técnica de Laringectomía Total; en otro orden, 2 pacientes (66.66 %) de los 3 operados con la variedad de reconstrucción Cricohoidopexia (CHP) tuvieron estenosis de la pexia cricohioidea, que obligo a la realización de  diferentes técnicas quirúrgicas para eliminar dichas estenosis.

t2

La Tabla 3 nos refleja el retiro de la sonda de alimentación de los pacientes operados, así tenemos que en la LPSC - CHEP se le retiró la sonda a 15 pacientes de los 17 operados para un 88.23 %, con un promedio de 20.5 días y un rango de 17- 28 días, debemos señalar que a los 2 pacientes que no se les realizó retiro de la sonda de alimentación fueron los que describimos en las tablas anteriores con persistencia tumoral en los márgenes quirúrgicos que se les realizó laringectomía total y que por aplicársele otra operación no lo consideramos en el promedio de días del retiro de la sonda en esta técnica.

También la tabla nos refleja que a los 3 pacientes que se les realizó LPSC- CHP a todos se les retiró la sonda de alimentación con un promedio de 22 días y un rango de 20-24 días, así tenemos que de los 20 pacientes operados, en total 18 para un 90 % se les retiró la sonda de alimentación teniendo deglución normal.

t3

En la Tabla 4 se refleja que de los 20 pacientes a los que se le realizó LPSC un total de 16 (80 %) pacientes fueron decanulados, con un promedio de 23.6 días y un rango de 20-29 días;  de los 17 pacientes que se les realizó la variedad de CHEP, 5 pacientes (88.23 %) fueron decanulados con un promedio de 23.5 días después de operados y rango de 20-29 días, los dos pacientes que no fueron decanulados fueron los que se les realizó, laringectomía total con el  consiguiente traqueostoma; también de los 3 pacientes que se les realizó CHP, sólo 1 paciente (33.33 %) pudo ser decanulado a los 25 días, los otros 2 pacientes son los que presentaron como complicación la estenosis de la pexia cricohioidea.

t4

En la Tabla 5 se refleja la supervivencia de los pacientes operados, debemos aclarar que no se incluyen los 4 pacientes que presentaron complicaciones y que se les realizó otra técnica quirúrgica, aunque actualmente estos pacientes se mantienen vivos. Así tenemos que los 16 pacientes restantes que no presentaron complicaciones se mantienen vivos todos para un 100 %, con conservación de las funciones básicas de respiración, deglución y fonación, teniendo 6 pacientes (37.50 %), más de 5 años de operados, 5 pacientes (31.25 %), entre 3 y 5 años, y los restantes 5 pacientes (31.25 %) menos de 3 años de habérsele aplicado la técnica de LPSC.

t5

 

DISCUSIÓN

En la bibliografía revisada encontramos que en una de las series más grande reportada de pacientes operados por esta técnica, realizada por la universidad "La Sapienza de Roma"  en el año 2005, de 253 pacientes sólo 19 (7.5 %) fueron del sexo femenino, siendo el 92.5 % restante masculino. 23 En el instituto Gustave-Roussy reportaron en el 2004 una serie de 146 pacientes, siendo 137 (93.8 %) masculino y 9 (6.1 %) femenino. 19 También en Córdova, España reportaron una serie de 26 pacientes todos del sexo masculino 24; en México en el 2002, en un estudio de 8 pacientes, 7 fueron masculino 87.5 % y uno solo femenino (12.5 %), 13 y en Corea, también en el 2002, un estudio de 8 pacientes, todos fueron masculinos. 29 En el 2007, igualmente de México reportaron 32 pacientes todos del sexo masculino. 25 Es conocido por todos la mayor incidencia del cáncer laríngeo en los hombres, por lo que es más frecuente reportar el sexo masculino en cualquier estudio referente a su tratamiento.

En la serie de 253 pacientes reportada anteriormente, el promedio de edad en los hombres fue de 58 años y en las  mujeres de 59.2 años, con un rango de 35 a 77 años; 23 en la otra serie de 146 pacientes, el promedio fue de 54 años, con rango de 33 a 78 años; 19 en los 26 pacientes reportados en Córdova, el promedio fue de 61.7 años 24; en los 8 de México, el promedio de edad fue de 57 años con un rango de 37 a 67 años; 13 el promedio de edad de los 8 pacientes reportados en Corea fue de 63.8 años, y en los 32 pacientes reportados desde México en el 2007, el promedio de edad fue de 63.3 años. 25

Como vemos, el promedio de edad de nuestros pacientes operados es similar a los reportados en otras series, pero sí debemos destacar al observar el rango de edad reportado en esos trabajos, que con esta técnica se operan pacientes tan jóvenes como de 33 años y tan mayores como de 78 años, lo que nos indica que si el paciente tiene un buen estado general la edad no es contraindicación para dicha intervención.

La bibliografía al respecto nos indica que en Francia de 124 pacientes reportados con LPSC- CHP, la complicación más frecuente detectada fue neumonía por aspiración en un 11.5 %, tuvieron 2.5 % gastrotomía permanente, y 2.5 % de laringectomía total; 26 también en el Instituto Gustave- Roussy de un total de 146 pacientes con LPSC-CHP reportaron como complicación más frecuente igualmente la neumonía por aspiración en un 19 %, no reportándose en estos 2 trabajos con esta variedad ningún paciente con estenosis de la pexia cricohioidea. 19

Chevalier y Laccourreye, en una serie de 112 pacientes con LPSC-CHEP, reportaron el 1.78 % de estenosis laríngea a los cuales le mantuvieron la traqueotomía permanente. 27 De Suiza revisamos un reporte de 69 pacientes que presentaron el 5.7 % de persistencia de la aspiración al deglutir a los cuales le realizaron laringectomía total. 28 De China, una revisión de 21 pacientes con LPSC sin precisar la variedad de reconstrucción, reportaron el 5.26 % de estenosis de la pexia y el 5.26 % de neumonía recurrente por aspiración, estos pacientes se mantuvieron con traqueotomía. 29 De Alemania revisamos que 19 pacientes con LPSC-CHEP, el 15.78 % presentó neumonía temporal por aspiración y 10.52 % sinequia de la pexia que resolvieron con endoscopia con rayos láser. 24 Dos crónicas recientes del 2007, una de Japón, de 32 pacientes reportaron un 37.5 % de infección de la herida, teniendo rotura de la pexia y necrosis del cartílago cricoides ambas con un 6.25 %, 30 y de Estados Unidos reportaron 24 pacientes con 8.33 % de infección de la herida y 4.16 % aspiración intratable, a los cuales se les realizó laringectomía total. 31

En nuestra casuística de todas las complicaciones descritas al realizar esta técnica quirúrgica, sólo tuvimos persistencia tumoral en los márgenes quirúrgicos y estenosis de la pexia cricohioidea con por cientos similares a los reportados por los diferentes autores, sin separarlas por la variedad de reconstrucción, ahora debemos destacar el alto por ciento de estenosis de la pexia cricohioidea en la variedad de CHP (66.66 %), aunque tuvimos una casuística escasa y si revisamos los resultados de la aplicación de esta variedad en casuísticas mayores sin aparecer esta complicación, como hemos visto anteriormente, debemos valorar este resultado no significativo.

Aunque hasta el momento los pacientes reportados en nuestra casuística no han presentado complicaciones como la recidiva local ya sea tumor recurrente o metástasis ganglionar, ni hemos tenido metástasis a distancia, en la revisión bibliográfica encontramos en el reporte de la "Universidad La Sapienza de Roma" que de los 253 pacientes operados, el 8.69 % tuvo recidiva local, 23 así Chevalier y Laccourreye O, reportaron en 1997 de 112 pacientes un 5.4 % de recurrencia tumoral local, un 6.4 % de metástasis ganglionar, un 1.2 % de metástasis a distancia y un 10.8 % de tumor secundario; 27 también el propio Laccourreye O reportó un 1.65 % de recurrencia local de 62 pacientes en el 2007, 21 de 52 pacientes operados en Corea, reportaron un 7.6 % de recurrencia local y un 5.8 % de metástasis  a distancia, 32 y de Córdoba, España ese propio año un 5.26 % de recurrencia local. 25

En la revisión bibliográfica efectuada encontramos que el reporte realizado en el 2005 en la Universidad La Sapienza de Roma, de los 253 pacientes operados con LPSC al 94.86 % se le retiró la sonda de alimentación, teniendo  la CHEP un promedio de 25 días y un rango de 9-90 días, y a los que se le realizó la CHP, el promedio fue de 28 días con un rango de 15-90 días; 23 a los reportados en el Instituto Gustave- Roussy en el 2001, el retiro de la sonda de alimentación fue de un promedio de 21 días, con el 86 % de los pacientes teniendo deglución normal. 28 En un reporte de Turquía en el 2003, de 68 pacientes que se les realizó LPSC sin separar la variedad de reconstrucción el promedio fue de 26.4 días con 98.5 % de retiro de la sonda nasogástrica; 33 también desde Francia reportaron en 1997, 124 pacientes con LPSC- CHP con retiro de la sonda a los 22 días de operados y en el primer año, 91 % de los pacientes tenían deglución normal; 36 ese mismo año, Chevalier y Laccourreye reportaron 112 pacientes con CHEP, todos con deglución normal. 27

En el 2007, en Estados Unidos reportaron 24 pacientes operados con LPSC, a quienes los cirujanos le realizan para alimentarlos gastrotomía percutánea endoscópica, retirándosela a los 70 días como promedio y teniendo el 95.8 % de los pacientes con deglución normal. 31

El promedio de días de retiro de la sonda de alimentación de los pacientes de nuestra casuística es ligeramente inferior a los reportados por otros autores, al igual que el por ciento total de los pacientes que tuvieron una deglución normal 90 %, aunque debemos destacar que en las investigaciones revisadas los diferentes autores no precisan si incluyen o no en el promedio de días del retiro de la sonda de alimentación a los pacientes que se les realizó laringectomía total.

La bibliografía revisada nos informa que Chevalier y Laccourreye reportaron el 98.21 % de pacientes decanulados con LPSC-CHEP 27; también los pacientes reportados desde Turquía en el 2003, todos fueron decanulados con un promedio de 27.7 días 33; de los 253 pacientes  reportados desde la Universidad La Sapienza a los que se les realizó CHEP, fueron decanulados 97.2 % a los 25 días como promedio, con un rango de 9-90 días y a los que se les realizó CHP se decanularon el 90 % con promedio de 30 días y rango de 20-90 días 32, igualmente los 24 pacientes reportados desde Estados Unidos en el 2007 fueron decanulados el 95.8 % con un promedio de 37 días. 35

En nuestra casuística el por ciento de decanulación es ligeramente inferior, 80 %, pero fueron decanulados con promedios de días y rango similar a los reportados por los varios autores citados, siendo la decanulación casi siempre posterior al retiro de la sonda de alimentación pero existen reportes de otros autores donde plantean la decanulación primero que el retiro de la sonda de alimentación, como un reporte de Francia en 1997 de 124 pacientes con LPSC-CHP, que fueron decanulados  como promedio a los 8 días de haber sido operados con un 99.1 % de pacientes sin traqueotomía al año 26, y otro reporte del Instituto Gustave-Roussy, también de Francia, que de 146 pacientes que se les realizó LPSC-CHP fueron decanulados a los 10 días como promedio, teniendo el 86 % de los pacientes decanulados 19, ellos plantean que realizando la decanulación primero evitan la sepsis del traqueostoma y facilitan el movimiento del aritenoide para una mejor y más rápida recuperación de la deglución.

En los reportes bibliográficos revisados, encontramos que H. Laccourreye en 1990, reportó una supervivencia de 71.4 % en 3 años 15, Chevalier y Piquet reportaron una supervivencia de 3 y 5 años con 83 % y 79 % respectivamente 27, en 1997 el propio Chevalier con Laccourreye reportaron una supervivencia de 84.7 % 27; en el 2001 en Instituto Gustave-Roussy reportó una supervivencia de 92 % en 3 años y 88 % en 5 años 19, y en el 2005 la Universidad La Sapienza de Roma, de sus 253 pacientes, reportan una supervivencia de 3 años con 85 %, 5 años con 79.1 %, 10 años con 57.6 % y 16 años con 57.6 %. 33

En nuestra casuística, como vimos anteriormente, todos los pacientes operados con esta técnica de LPSC se mantienen vivos, aún los que tuvieron alguna complicación, exceptuando estos pacientes los restantes fueron dados de alta hospitalaria antes de los treinta días con alimentación por vía oral y con el estoma traqueal cerrado.

 

CONCLUSIONES

El comportamiento de la técnica quirúrgica de Laringectomía Parcial Supracricoidea (LPSC) con sus variantes de reconstrucción Cricohiodoepiglotopexia (CHEP) y  Cricohoidopexia (CHP), puede ser considerada satisfactoria, al evidenciarse escasas complicaciones y un aumento de la sobrevida de los pacientes.

 

REFERENCIAS

  1. Resolución Ministerial No. 49. Introducción No 1, 27 de Abril 2007.
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Recibido: 15 de junio de 2012.
Aprobado: 15 de octubre de 2010. 

 

 

Eduardo A. Alfonso Morejón. I Hospital Docente Clínico-Quirúrgico "10 de octubre". La Habana, Cuba. Correo electrónico: eduardo.alfonso@infomed.sld.cu