ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Epistaxis.
Estado actual
Epistaxis. Current state
Dra.
Olga lidia Otero Cruz I, Dra. Noelia Fonseca Montoya I, Dra.
Xiomara Rubinos Vega I, Dra. Sucimil Fonseca Montoya I
I Hospital Infantil del Sur. Santiago de Cuba, Cuba
RESUMEN
En el presente trabajo se realiza una valoración del manejo actual de
la epistaxis en relación con sus causas, diagnóstico y métodos
de tratamiento. Para ello se efectuó una búsqueda bibliográfica
en las bases de datos Medline y la consulta de otras fuentes bibliográficas.
Se evidencia la introducción de métodos de tratamiento novedosos
como los taponamientos compuestos por agentes hemostáticos como el quitosan;
el abordaje endoscópico; el empleo de la medicina natural; así
como la importancia de considerar los factores de riesgo asociados a la misma
para prevenir desenlaces fatales.
PALABRAS CLAVE: Embolización arterial, epistaxis posterior, epistaxis anterior, epistaxis intratable, técnica de ligadura, taponamiento nasal
ABSTRACT
Presently work is carried out a evaluation of the current handling of the epistaxis
in connection with its causes, diagnosis and treatment methods. For it
was made it a bibliographical search in the databases Medline and the consultation
of other bibliographical sources. The introduction of novel treatment methods
is evidenced as the nasal packing compound by hemostatic agents as the quitosan;
the boarding endoscópico; the employment of the natural medicine; as
well as the importance of considering the factors of risk associated to the
same one to prevent fatal outcomes
KEY WORDS: Arterial embolization, posterior epistaxis, anterior epistaxis, intractable epistaxis, ligation techniques, nasal packing
INTRODUCCIÓN
La
primera descripción referida a un caso de epistaxis fue realizada en
la antigua Grecia, posteriormente se han encontrado múltiples referencias
que hablan de esta entidad, la cual sigue teniendo gran prevalencia hasta nuestros
días. 1
La epistaxis es un desorden común en la población infantil, adolescencia
y en la tercera edad, debido en la mayoría de los casos a irritación
del área de Kiesselbach.
La severidad del síntoma varía desde cuadros de epistaxis ocasionales
de escasa magnitud hasta cuadros de sangrado severo que puede comprometer la
vida del paciente. 2
La epistaxis es una condición que genera ansiedad no solo en el paciente,
sino también en el médico que la trata, por lo que en muchas ocasiones
el tratamiento no se inicia precozmente por el médico de la atención
primaria, llegando en muchas ocasiones el paciente al hospital con importantes
cambios en la volemia.
La epistaxis se debe estudiar cuando es recurrente o masiva, al punto de causar anemia o necesitar transfusión; cuando forma parte de una enfermedad hemorrágica; en casos con antecedente de trastornos de la coagulación en un miembro de la familia; existencia de pruebas de la coagulación alteradas en exámenes preoperatorios; y cuando hay sangrado difuso, sin explicación, durante una operación o una extracción dentaria, o después de ella.
ESTRATEGIA
DE BÚSQUEDA Y CRITERIO DE SELECCIÓN
Se realizó una revisión de los artículos más representativos relacionados con el manejo actual de la epistaxis mediante la base de datos PudMed y la consulta de otras fuentes bibliográficas empleando los términos: arterial embolization, posterior epistaxis, anterior epistaxis, intractable epistaxis, ligation techniques, nasal packing. La lista final de publicaciones fue seleccionada acorde a la pertinencia para el tema objeto de análisis.
DESARROLLO
Epidemiología
La verdadera incidencia de la epistaxis es desconocida porque muchos episodios
son autolimitados y de etiología diversa.
Se
estima que el 60 % de la población puede presentar un episodio de epistaxis
en el transcurso de su vida. De este grupo el 6 % necesita atención
médica y 1.6 de cada 10 000 casos requiere hospitalización. 3,
4
Se
dispone de escasa información relacionada con esta entidad en infantes.
La epistaxis en niños tiene una menor incidencia de admisiones que en
adultos, estimándose la misma en 1 de cada 5 200 casos. 5 La epistaxis
recurrente es un motivo frecuente de consulta en pediatría, donde la
mayoría de los casos presentan un sangramiento discreto, existiendo un
pequeño porcentaje de casos graves, en los que se puede producir una
anemia secundaria. 6
En
los jóvenes las causas más frecuentes son las enfermedades hematológicas
y los traumatismos, mientras que en la tercera edad la causa más
frecuente es la hipertensión arterial. 6, 7
En los centros de atención primaria existe un alto índice de pacientes atendidos por esta entidad; reportándose semanalmente en las consultas especializadas de otorrinolaringología un promedio de ocho pacientes con este síntoma como causa única de consulta. 2, 7
En
la literatura se plantea que la epistaxis anterior es la más común
representando el 90 % de todas las epistaxis, la misma tiene su origen en el
área de Little, irrigada por el plexo de Kiesselbach; mientras
la epistaxis posterior representa el 10%. 2, 8, 9
Fisiopatología
La nariz tiene un rico aporte vascular, derivado de los sistemas de las carótidas
externa e interna. 10
La
carótida externa lleva sangre a la nariz por medio de la arteria facial
y de la maxilar interna. La arteria coronaria labial o labial superior emite
una rama, la arteria del subtabique, que irriga al septum en su porción
más anterior e inferior y el piso de la fosa nasal. La arteria maxilar
interna ingresa en la fosa pterigomaxilar y se divide en seis ramas; alveolar
posterosuperior, palatina descendente, infraorbitaria, esfenopalatina, una rama
al canal pterigoideo y faríngea. La arteria palatina descendente que
pasa a través del canal palatino mayor, suple a la pared lateral nasal
y retorna a la nariz a través del foramen incisivo para irrigar
la parte inferior del septum anterior. La arteria esfenopalatina ingresa a la
cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino, el cual se encuentra
hacia la cola del cornete medio y da irrigación a la pared lateral nasal,
además da una rama, la arteria nasopalatina, que irriga al septum nasal. 10
La
arteria carótida interna contribuye a la vascularidad nasal a través
de la arteria oftálmica, esta ingresa a la órbita a través
de la fisura orbitaria superior y se divide en varias ramas. La arteria etmoidal
posterior sale de la órbita a través del foramen etmoidal
posterior localizado de 2 a 9 mm anterior al canal óptico. La arteria
etmoidal anterior emerge de la órbita a través del foramen etmoidal
anterior. Ambos vasos proveen irrigación al techo etmoidal y descienden
a la cavidad nasal atravesando la lamina cribiforme, allí se divide en
ramas septales y lateral. 10
En
la parte antero inferior del tabique nasal más o menos a 0.5 cm de la
espina nasal anterior- existe una zona formada por una fina red de capilares
superficialmente colocada y visible, por lo tanto por transparencia, esta zona
se conoce con el nombre de área de Little, mancha vascular de Kiesselbach
o zona de la epistaxis. En este centro confluyen las ramas terminales de la
arteria esfeno palatina, del subtabique y de las etmoidales anteriores. Esta
región, dada su situación superficial y expuesta por lo tanto
a traumatismos, así como por ser el lugar de anastomosis de los sistemas
arteriales de la carótida interna y externa, constituye el punto de origen
más frecuente de las hemorragias nasales, siguiendo en orden de importancia
las ramas de la arteria esfeno palatina. 8, 9, 10
Las
particularidades estructurales, fisiológicas y anatómicas, tales
como su gran delgadez, su riqueza vascular y su situación en contacto
con el mundo exterior, determinan en ella hemorragias con mayor frecuencia que
en otras mucosas del organismo. 11
Concepto
de epistaxis
Con el término epistaxis se define toda hemorragia con origen en las
fosas nasales. Esta palabra deriva del griego y significa fluir gota a gota. 1
Clasificación
de las epistaxis
De acuerdo con la ubicación anatómica:
Epistaxis anterior.
Epistaxis posterior.
De
acuerdo con la causa que la origina:
Locales.
Generales o sistémicas.
De
acuerdo a la Edad:
Epistaxis de la infancia.
Epistaxis de la pubertad.
Epistaxis en el adulto.
Epistaxis
por causas locales: la mayor parte de las veces la hemorragia nasal
se produce en la zona denominada mancha vascular de kiesselbach
o zona de epistaxis. 6, 12
La
pubertad es causa frecuente de epistaxis, generalmente rebelde y a menudo
de gran intensidad, el fibroma nasofaríngeo, tumor benigno desde el punto
de vista anatomopatológico y maligno por las complicaciones a que puede
dar lugar, también puede ser provocado por el llamado pólipo sangrante
del tabique , pequeño tumor de aspecto polipoideo y de carácter
francamente inflamatorio. Al igual que la llamada ulcera simple (descrita por
Hajek), que como su nombre indica es una pérdida de sustancia de la mucosa
nasal, probablemente de origen trófico. 11, 13
En
cuanto a los tumores de las fosas nasales pueden tener su origen en el tabique,
en el cornete inferior y más raramente en el piso de las fosas nasales.
La sintomatología de obstrucción nasal es unilateral y progresiva.
Las epistaxis son relativamente precoces. 13
Los
tumores nasales se clasifican en benignos y malignos. Dentro de los benignos
los más comunes son los pólipos, papilomas, fibromas, mas raramente
se describen angiomas, condromas y gliomas. 13
Entre
los tumores malignos encontramos los epiteliomas diferenciados y no diferenciados,
los sarcomas (fibrosarcomas, mixosarcomas y reticulosarcomas). Todos estos tumores
malignos tienen como sintomatología básica en el periodo inicial
los síntomas inflamatorios, las epistaxis y las neuralgias. La epistaxis
en general en estas entidades no es muy abundante, aparecen ante el menor esfuerzo,
son repetidas y rebeldes a todos los tratamientos. Debemos llamar la atención
acerca de esta característica de rebeldía, porque es frecuente
ver que se somete a estos enfermos a repetidos taponamientos, cauterizaciones
y las más variada terapéuticas para favorecer la coagulación
sanguínea sin sospechar la neoplasia. 13
Son
causas de epistaxis locales también los gomas sifilíticos
y las lesiones de la lepra, tuberculosis y leishmaniasis. 14
Los
traumatismos en una región tan expuesta como la nariz son provocados
por accidentes (caídas, golpes, accidentes automovilísticos) o
durante la práctica de deportes como el boxeo y el rugby. 1, 12, 14 La
mayor incidencia de sangrado nasal por trauma se explica porque la nariz es
una región anatómica especialmente predispuesta a traumatismos
y fracturas debido a su posición prominente y su delicado esqueleto.
El lugar donde habitualmente se producen líneas de fractura es la porción
distal de los huesos propios.
Otro
aspecto importante es el medio en que se produce el traumatismo. En las áreas
urbanas suelen estar en relación con peleas callejeras, actividades deportivas
y accidentes de tránsito. En ambiente rural se relacionan con accidentes
de trabajo (agrícola y ganadero), actividades deportivas y de ocio. Generalmente
los traumatismos mas graves ocurren en accidentes automovilísticos. 12
Finalmente
entran en este grupo las epistaxis por causas operatorias, las que ocurren durante
una resección submucosa del tabique, las provocadas por turbinectomia
o resección de los cornetes, muy abundantes y de difícil control,
operación que ya no se realiza con frecuencia por sus complicaciones
y las que siguen a una extirpación de pólipos nasales o a una
operación de senos maxilares. 12
Epistaxis
por causas generales o sistémicas: dentro de estas ocupan un
lugar importante la que ocurren por hipertensión arterial y muchos autores
las consideran verdaderas válvulas de escape. La ausencia de síntomas
es frecuente en la hipertensión arterial de ahí que algunos autores
la denominan el "enemigo silencioso". La epistaxis es el principal
síntoma relacionado en la enfermedad vascular hipertensiva , por lo que
en todo paciente adulto mayor, con sangrado nasal sin causa conocida hay
que pensar en una hipertensión arterial, por tanto dentro del examen
físico del paciente tiene gran importancia el chequeo de la tensión
arterial. La epistaxis por hipertensión arterial se caracteriza por ser
posterior, abundante y por lo tanto de muy difícil manejo. 2, 6
Durante
las epidemias de gripe y dengue es común observar rinorragia dado el
carácter hemorrágico de sus complicaciones, ocurriendo lo mismo
durante la evolución del sarampión, escarlatina o fiebre tifoidea.
Las
denominadas enfermedades hematológicas al provocar trastornos de la coagulación
y alteraciones en las paredes arteriales son causa frecuente de epistaxis, especialmente
la hemofilia y las leucemias agudas y crónicas
La
leucemia linfoide crónica es la más frecuente en la población.
Se suele presentar, sin síntomas y con ganglios aumentados. Normalmente
se detecta elevado el número de linfocitos en un análisis de control.
A medida que evoluciona la enfermedad se observa la presencia de adenopatías
y organomegalias acompañado de otros síntomas ocasionados por
la disminución del número de otras células de la sangre
como son los glóbulos rojos y las plaquetas. 11
Las
hemorragias son producidas por la degeneración de las plaquetas, siendo
graves cuándo el numero de plaquetas es inferior a 10 000 por mL. Puede
que no se llegue a producir una gran hemorragia y que la falta de plaquetas
únicamente produzca hematomas, sangrado de encías o hemorragias
nasales. 11
Por
su parte las leucemias agudas son también proliferaciones neoplásicas
a partir de una célula hematopoyética inmadura que ha perdido
la capacidad de diferenciarse, con disminución del tejido hematopoyético
normal en la medula ósea y posterior invasión de sangre periférica
y otros órganos. Es de aparición súbita y evolución
rápida. Es la enfermedad oncológica más frecuente diagnosticada
en menores de 15 años. 11
En
los datos de laboratorio es llamativa la presencia de un 90% de trombocitopenia.
11
La insuficiencia hepática, tanto en su forma leve como grave, al producirse
alteraciones en la coagulación sanguínea (déficit de protrombina)
es causa de hemorragias nasales cuya intensidad es directamente proporcional
a la alteración de la función hepática. 14
Son
causas también de sangrado nasal otros factores como la exposición
prolongada a la luz solar, los fenómenos ocasionados por una descompresión
brusca atmosférica, como sucede en las cámaras de hiperpresión
de los buzos y en los vuelos a gran altura. 7
No podemos dejar de mencionar en esta referencia una entidad que constituye
en estos momentos una pandemia, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(Sida) que provoca una trombocitopenia con consecuentes sangrados en diferentes
órganos de la economía. 14, 15
En
otro orden se deben señalar las epistaxis originadas por uso de anticoagulantes,
estimándose que entre 9 y 17 % de pacientes admitidos con epistaxis están
tomando warfarina (Kotecha et al, 1996; Srinivasan et al, 1997). El sangramiento
puede ser el resultado de una sobredosis o descontrol en su uso, aunque también
puede ocurrir en pacientes con dosis administradas dentro del rango terapéutico. 16
También debe ser considerada la epistaxis debida a telangiectasia hemorrágica
hereditaria o enfermedad de Rendú-Osler-Weber, recomendándose
el despistaje de la misma ante epistaxis a repetición y/o anemia ferropénica. 17
Formas
clínicas de la epistaxis.
Epistaxis
enfermedad: es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y que
se cohíbe con facilidad, se debe la mayor parte de las veces a lesiones
capilares situadas en la zona de la mancha vascular de kiesselbach. Es la
epistaxis de los niños y los adolescente, que se presenta repentinamente,
sin ningún antecedente o siguiendo a un pequeño traumatismo o
a alguna exposición, prolongada a la luz solar. Cede fácilmente
a los métodos habituales. En el examen rinoscópico será
fácil localizar la zona hemorrágica. 1, 14
Epistaxis
sintomáticas: el cuadro clínico es diferente del que
presenta la forma anterior. Aparece generalmente en personas mayores de 40 años
como consecuencia de algún esfuerzo, exceso alimentario, golpes de tos,
etc., la hemorragia es siempre muy abundante y resiste a los medios frecuentes
de contención. Puede
presentarse en sujetos habitualmente hipertensos y acusar síntomas prodrómicos
tales como cefalea occipital, acufenos, vértigos, palpitaciones, entre
otros, o en un sujeto de apariencia sana, ser el primer síntoma que llame
la atención hacia una hipertensión que se inicia. Comenzada
la hemorragia, no se detiene espontáneamente sino que va aumentando paulatinamente
en intensidad, pudiendo llegar en ciertos casos a una anemia o hipertensión
aguda, o terminar en un estado de aparente equilibrio de la masa sanguínea.
Su lugar de elección son las ramas de la arteria esfeno palatina, a veces
en sus partes posteriores, lo que dificulta su diagnostico y tratamiento.
Siendo
estas epistaxis secundarias a otro trastorno, no debemos de olvidar los síntomas
de la enfermedad causal que la acompañan, hipertensión arterial,
insuficiencia hepática, discrasias sanguíneas, insuficiencia renal,
los que se presentaran en mayor o menor grado de acuerdo con la evolución
de la enfermedad. 14, 15
De
lo anteriormente expuesto se deduce fácilmente la evolución y
pronostico.
La epistaxis enfermedad tiene un pronóstico benigno y no produce mayores
complicaciones, salvo en caso de repetirse frecuentemente, lo que puede llevar
al paciente a presentar síntomas de anemia, su evolución es muy
rápida y en poco tiempo el problema está resuelto con una terapéutica
adecuada. 15
No
sucede así con la epistaxis por causa secundaria, que depende sobre todo
de la enfermedad causal. Las hemorragias nasales que siguen a una hipertensión
arterial cederán solamente después que se haya normalizado la
presión y el volumen sanguíneo del sujeto, persistiendo en ciertos
casos a pesar del taponamiento correctamente efectuado o de una cauterización
oportuna. 15
Graves
son también las epistaxis que siguen a una discrasia sanguínea
o a una insuficiencia hepática por la alteración de la coagulación,
dependiendo ante todo de sus causas originarias y de la importancia de las mismas.
Las hemorragias postoperatorias son fáciles de contener, siempre que se observe una correcta conducta operatoria y se prepare previamente al paciente. 15
Diagnóstico
de la epistaxis
Ante un episodio de epistaxis los pasos fundamentales a seguir son los siguientes:
En
la anamnesis del paciente que consulta por epistaxis es muy importante establecer
los antecedentes personales y familiares de sangrado e investigar la historia
de petequias, púrpura, equimosis de fácil aparición, hemorragias
quirúrgicas o hemorragias subsiguientes a extracciones dentarias, así
como antecedentes de síndrome de mala absorción y de tratamiento
con medicamentos anticoagulantes. 6
Estudios
de laboratorio: se realiza una determinación del hematocrito
en todos los pacientes con antecedentes de epistaxis prolongada y en quienes
se detecte hipertensión. El mismo análisis, más un estudio
de coagulación y un recuento de plaquetas, es aconsejable en los pacientes
ancianos con epistaxis. La investigación de otros parámetros se
realiza en función de los datos obtenidos durante el interrogatorio.
Estudios imaginológicos (Rx simple y tomografía de senos paranasales
o cráneo). 6
Diagnóstico
diferencial de la epistaxis
Debe hacerse con procesos hemorrágicos no localizados originalmente en
las fosas nasales, sino que se exteriorizan a través de las mismas, como
por ejemplo hemorragias digestivas altas, hemorragia pulmonar, varices esofágicas
sangrantes.
El
diagnóstico es más complejo en un paciente en decúbito supino,
ya que puede deglutir la sangre y exteriorizarse esta secundariamente a través
de una melena o una hematemesis.
El
diagnóstico de una hemorragia digestiva alta con salida de sangre vía
nasal es fácil cuando tras el examen ORL se descartan entidades de las
fosas nasales. 6, 13
Conducta ante una epistaxis.
Si
es necesario se indica un estudio del hematocrito y la hemoglobina, coagulograma
completo y conteo de plaquetas remitiendo al paciente a un centro hospitalario.
Ante epistaxis a repetición en niños, también se hace necesario
profundizar en el estudio diagnostico. Si nos encontramos con una hipertensión
arterial controlaremos primero la epistaxis y luego la tensión arterial. 14, 15
Al paciente con epistaxis se le recomienda 1, 15:
Tratamiento
de la epistaxis
Frente a una epistaxis es importante observar el lugar donde se origina. Para
esto se ordenara al paciente limpiar bien su nariz para eliminar los restos
de sangre y coágulos, elementos que impiden una buena visión.
Si se dispone de aspirador se recogerá el contenido nasal de delante
hacia atrás.
Control
directo: Según (Kotecha et al, 1996) en la actualidad
solamente 1 de 5 casos con epistaxis admitidos en consulta de Otorrinolaringología
son tratados mediante técnicas de control directo. Esta baja proporción
puede estar asociada a la dificultad para ubicar el sitio del sangramiento dentro
de la fosa nasal, o porque la mayoría de los casos son atendidos por
especialistas con poca experiencia. 16
La
epistaxis anterior puede ser controlada en muchos casos mediante cauterización
química, electrocauterización o diatermia bipolar, cuando el sitio
de sangramiento puede ser identificado fácilmente. 17
Los
primeros auxilios deben ser realizados mediante el empleo de la técnica
Hipocrática, la cual consiste en comprimir las alas nasales, basada en
la observación de que la mayoría de los sangramientos ocurren
en el área de Little, por lo que la presión realizada sobre la
misma por aproximadamente 5-10 min puede ayudar a controlar el sangramiento,
previamente se localiza la zona sangrante, si es posible con el paciente sentado
o semisentado, inclinado hacia delante para evitar la deglución de sangre. 17
Si
no cede se coloca un algodón empapado en agua oxigenada, también
se pueden utilizar vasoconstrictores tópicos como la oximetazolina al
0.05% o lidocaína al 2% con epinefrina o adrenalina al 1.1000, de existir
contraindicaciones, se retira el algodón a los 15 minutos, si no cede,
se puede repetir una vez más y si persiste el sangrado se colocara
un taponamiento anterior. 15, 16
Si
se logra visualizar el punto sangrante se procede a la cauterización
del vaso o de la zona sangrante con nitrato de plata. El contacto de dicho producto
con la mucosa nasal provoca la formación de una pequeña escara
blanquecina que oblitera los vasos sanguíneos. Otros autores prefieren
el ácido tricloroacético depositado mediante un aplicador en la
zona sangrante o practicar la galvanocauteriazacion aplicando varios puntos
en forma de corona alrededor de la zona que sangra. 15, 16
En
las hemorragias rebeldes a la cauterización se preconiza la técnica
de la infiltración submucosa que consiste en inyectar debajo de la mucosa
y en el lugar donde se origina la hemorragia, una solución de suero fisiológico
con algunas gotas de adrenalina al 1-1000 siguiendo el método empleado
para la anestesia en la operación del septum nasal. 15
Control
indirecto: el fallo en localizar la zona del sangramiento es indicación
para emplear el control indirecto, lo que habitualmente conduce al empleo del
taponamiento nasal. 17
El
taponamiento nasal puede ser anterior o posterior. El taponamiento tradicional
se realiza con tiras de gasa impregnadas con vaselina estéril,
pomada antibiótica, gaza impregnada con pasta gelatinosa petrolada o
pasta de parafina iodoforme con bismuto (BIPP). Variaciones actualizadas de
taponamiento anterior incluyen productos como: Merocel, Invotec, USA; Kaltostat,
ConvaTec Ltd, Skillman, NJ; Netcell® Polyvinyl alcohol sponge; Surgicel,
Ethicon) o sondas de balón (Brighton, Eschmann, West Sussex; Epistat,
Medtronic, Hertfordshire; Nasostat; Rapid Rhino® packing, ENT Arthrocare
Europe, Stockholm, Sweden). 16, 17
Un
estudio realizado por (Kourelis et al. 2012), demuestra la eficacia de la gasa
con base de quitosan, un polisacárido natural, con conocidas propiedades
hemostáticas, que unido a un tapón de esponja expandible, denominado
ChitoFlex (Hemcom, Inc. Portland, OR, USA), puede ser empleado en el control
de la epistaxis. 18
Otro
estudio realizado por (Côté et al. 2010) muestra la utilidad del
FloSeal (Baxter Healthcare Corporation, Hayward, CA), un agente hemostático
con matriz biodegradable, compuesto de partículas de colágeno
y trombina de origen bovino, en el control de la epistaxis refractaria en la
mayoría de los pacientes, evitando en muchos casos la realización
de taponamientos posteriores o ligadura quirúrgica. 18
Es
posible que sea necesario el taponamiento bilateral. Se debe informar al paciente
de las posibles molestias que esto le pueda ocasionar, tales como, cefalea,
sequedad bucal y epiforas. En pacientes con procesos respiratorios asociados
se debe tener una mayor precaución por el riesgo de hipoxia.
El
taponamiento se retira ambulatoriamente en 24 o 72 horas, aunque en ocasiones
sobre todo en las coagulopatias se deja de 4 a 7 días. 15, 17
Ante
todo taponamiento hay que pautar cobertura antibiótica para evitar cuadros
de sinusitis y otitis media. Podemos utilizar amoxacillina mas ácido
clavulánico a razón de 500 mg cada 8 horas, eritromicina 500 mg
cada 6 horas o cotrimoxasol 480 mg 2 tabletas cada 12 horas. Otra medicación
a considerar son los analgésicos. 15
Solamente
en el caso de que el taponamiento anterior haya sido insuficiente, la hemorragia
persista y descienda la sangre hacia la faringe inundando la cavidad bucal del
paciente debe efectuarse el taponamiento posterior, ya que este es un procedimiento
incomodo y doloroso.
Aunque
se realiza generalmente en el medio hospitalario, es conveniente conocer el
método para su realización ante epistaxis abundantes.
Puede realizarse con un paquete de gasa colocado por vía transnasal en nasofaringe y manteniéndola en posición con un hilo de seda; o con una sonda de balón preferentemente de calibre 14 o 16, siendo un procedimiento rápido si se conoce bien. Se
completa
como es lógico con un taponamiento anterior bilateral y la hemostasia
tiene lugar al formarse un coagulo en el espacio muerto entre ambos tapones. 15
En
todos los casos administraremos al paciente antibióticos por vía
parenteral para evitar la infección y la probabilidad de complicaciones.
Las
complicaciones del taponamiento incluyen, sinusitis, perforación septal,
necrosis alar, distres respiratorio, hipoxia, sincope neurogénico, infarto
cardiaco y la repetición del sangramiento. 17
Tratamiento
sistémico: El empleo de ácido épsilon aminocaproico
o ácido tranexamico, inhibidores sistémicos de la fibrinólisis,
disminuye la severidad y riesgo de repetición del sangramiento en las
epistaxis. Estos medicamentos no incrementan los depósitos de fibrina
y por lo tanto no producen trombosis. Su principal contraindicación es
la pre existencia de enfermedad tromboembolica, reservándose su uso para
los casos refractarios o recurrentes de epistaxis. 17
Tratamiento
quirúrgico: Si las técnicas anteriormente descritas fallan
en el control del sangramiento, la intervención quirúrgica
es requerida. La realización de diatermia por vía endoscópica,
bajo anestesia local o general, puede emplearse para controlar el sangramiento.
Otra alternativa es el empleo la ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina. 17
Históricamente
los procedimientos quirúrgicos se han usado como alternativa cuando
fracasa el manejo no quirúrgico. Sin embargo el tratamiento de la epistaxis
posterior se ha sometido a discusión en los últimos años.
Durante
mucho tiempo el paso inicial fue la realización de un taponamiento posterior
con un porcentaje de éxitos de alrededor del 60%. Si el sangramiento
recurría se optaba por la ligadura de la arteria maxilar interna
con una tasa de resangrado de alrededor del 15 %.
En
los últimos años hay varias publicaciones que sugieren como paso
inicial en estos pacientes el control quirúrgico de la arteria esfenopalatina
o sus ramas bajo visión endoscopia. Estudios al respecto han mostrado
que tanto la ligadura como la cauterización arterial tienen una eficacia
bastante aceptable en las epistaxis de difícil tratamiento. 20, 21 Debemos
considerar que la visualización endoscópica cambia la manera en
la que las estructuras anatómicas son visualizadas e identificadas; lo
que obliga a dominar la técnica quirúrgica endoscópica
y poseer conocimientos profundos de la vascularización nasal para lograr
éxitos en el tratamiento. 22
Otra
alternativa reportada por algunos autores como tratamiento primario o cuando
fracasa el manejo inicial es el empleo de procedimientos radiológicos
intervencionistas, donde se destacan la embolización selectiva de la
arteria maxilar interna y/o sus ramas; en la misma se han empleado una variedad
de materiales como el Gelfoam y cola de cianoacrilato; reportándose en
su empleo una eficacia entre el 79 y el 96%. 17
Este
tratamiento quirúrgico reduce la necesidad de taponamiento secundario,
se reduce la estancia hospitalaria y por lo tantos los costos, además
de evitar las complicaciones asociadas al taponamiento posterior. Pero otros
estudios han demostrado la importante morbilidad asociada a este como, ceguera,
parálisis facial, eventos cerebrovasculares y necrosis de tejidos blandos
por lo que su utilización aun es controversial. 23
En
el tratamiento de las epistaxis es necesario enfatizar en el manejo del paciente
desde el punto de vista sistémico. Cuando la epistaxis es de causa
puramente local, no requiere generalmente ningún cuidado después
de ser controlada, salvo en caso de que hubiera sido de cierta intensidad,
en tanto que en las hemorragias por causa general el tratamiento es de suma
importancia.
Si
la pérdida de sangre ha sido muy copiosa se realizaran transfusiones
de sangre que variaran de cantidad de acuerdo al estado del paciente, y el criterio
del médico de asistencia. 15, 23
Tratamiento
complementario: Un método utilizado es el de introducir en la
boca y chupar cubos de hielo, lo que origina una disminución del flujo
sanguíneo nasal, medible mediante flujometría doppler nasal con
láser. La colocación de hielo en la nuca no ha demostrado efectos importantes. 17
Medicina
natural: En el tratamiento de la epistaxis algunos estudios preconizan
el empleo de extractos de plantas medicinales, un ejemplo de esto lo constituye
el anti hemorrágico Ankaferd (ABS), un agente hemostático compuesto
de extractos de plantas como la Urtica dioica (0.06 mg/ml), Vitis vinifera (0.08
mg/ml), Glycyrrhiza glabra (0.07 mg/ml), Alpinia oYcinarum (0.07 mg/ml), and
Thymus vulgaris (0.05 mg/ml). El mecanismo de acción básico del
ABS es la formación de enlaces proteicos encapsulados que representan
puntos locales vitales para la agregación de los eritrocitos, elementos
que favorecen el control del sangramiento en lesiones de piel y mucosas. 24
Prevención
de las muertes por epistaxis
En 1961, Quinn escribió sobre su experiencia y examinó casos anteriores
de epistaxis fatales, reconociendo los grupos de riesgo; aquellos con comorbilidad
importante (enfermedad isquémica cardíaca, coagulopatias), tumores
de endonasales, secundario a trauma craneofacial o cirugía. Quinn reconocía
la dificultad de balancear la necesidad de transfusión en pacientes anémicos
con epistaxis contra los riesgos, haciendo notar la contribución de una
transfusión de sangre en la muerte de al menos un paciente. Los ingresos
prolongados, con taponamientos nasales y sangramiento mal controlado exacerbarán
este riesgo, por estas razones (Kotecha et al. 1996) recomendaron la intervención
quirúrgica temprana en algunos pacientes de edad con sistemas respiratorio
o cardiovascular comprometidos. 16
Aunque infrecuente, la muerte en asociación con epistaxis también puede ocurrir por obstrucción de las vías respiratorias. Una comorbilidad significativa (deterioro de neurológico causado por enfermedades preexistentes o lesión craneal) podría estar presente. La obstrucción secundaria de la vía aérea es un riesgo, atribuible a cualquier taponamiento o desprendimiento de coágulos. 16, 17, 25
CONCLUSIONES
Se evidencia la introducción de métodos de tratamiento novedosos de la epistaxis, como los taponamientos compuestos por agentes hemostáticos como el quitosan; el establecimiento del abordaje endoscópico como un método de mayor éxito y seguridad al ser comparado con otros más invasivos, en el cual es importante el dominio de la técnica quirúrgica endoscópica y poseer conocimientos profundos de la vascularización nasal para lograr el éxitos en el tratamiento; el empleo de la medicina natural; así como la importancia de considerar los factores de riesgo asociados a la misma para prevenir desenlaces fatales.
REFERENCIAS
Recibido: 29 de abril de 2013
Aprobado: 30 de mayo de 2013
Dra. Olga lidia Otero Cruz. Hospital Infantil del Sur. Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: otero@medired.scu.sld.cu