ARTÍCULO DE ACTUALIDAD

Empleo de antibióticos en la profilaxis quirúrgica

Use of antibiotics in the surgical prevention

Dr. Manuel Jorge Villar Kuscevic ^I

I Hospital general docente "Enrique cabrera"

RESUMEN

El empleo indiscriminado de antibióticos en la práctica clínica, ha provocado la aparición de microorganismos cada día más resistentes, una de las medidas preconizadas es el de establecer regulaciones para sus empleo. El presente trabajo ofrece un análisis actualizado de la importancia del empleo racional y justificado de antibióticos en la profilaxis preoperatoria, la implementación de políticas, así como otros elementos esenciales relacionados con la estrategia a seguir por parte de instituciones y grupos de trabajo.

Palabras clave: Profilaxis con antibióticos, política de antibióticos

ABSTRACT

The indiscriminate employment of antibiotics in the clinical practice, it has provoked the appearance of microorganisms every day more resistant, one of the praised measures is the one of establishing regulations for their employment. The present work offers an up to date analysis of the importance of the rational and justified employment of antibiotics in the presurgery prevention, the implementation of political, as well as other essential elements related with the strategy to continue on the part of institutions and work groups.

Key words: Prevention with antibiotics, politics of antibiotics

INTRODUCCIÓN

Cincuenta años de experiencia han mostrado que un elevado consumo de antibióticos puede conducir a un severo efecto ecológico, provocado por organismos resistentes a estas drogas. En estos años, los microorganismos han desarrollado resistencia con una velocidad alarmante como respuesta a una elevada presión en la selección de los antibióticos; por eso, los expertos están discutiendo seriamente si nos aproximamos al final de la era de estos agentes antimicrobianos.  La única y eficiente forma para prevenir los problemas ecológicos de los antibióticos es restringiendo su uso y mantener un consumo bajo. Los estudios realizados han demostrado que el desastre que ocasiona el sobreconsumo de estos fármacos implica que no deben ser recetados libremente. ¹

DISCUSIÓN

Política en el uso de antibióticos.

Está basada en la influencia que pueden causar los agentes antimicrobianos sobre el desarrollo de la resistencia, que a su vez repercute sobre la mortalidad, morbilidad y los costos hospitalarios. Esto cobra especial importancia en pacientes críticos y quirúrgicos, donde a más del 50 % se les prescriben antibióticos y la aparición de la multirresistencia es muy frecuente (Fig 1). ²

Tiene dos principios básicos a saber:

• La existencia de microorganismos multiresistentes para los cuales disponemos de pocas alternativas terapéuticas.
• La probabilidad de aparición de resistencia a un antibiótico es mayor cuanto más uso se hace de él. 

 
 
Fig. 1. Política de antibióticos

La supervisión de la Política de Antibióticos en hospitales debe ser puesta en manos de un Comité cuyos miembros deben ser: clínicos, cirujanos, farmacólogos, farmacéuticos, microbiólogos y administradores de salud. Al igual que un Estado cuenta con los tres poderes de éste: el legislativo, el ejecutivo y el judicial. El legislativo lo representa el Comité Farmacoterapéutico; el ejecutivo, la Comisión de Antibióticos y el judicial, la Administración. Cada uno tiene funciones específicas, son independientes uno del otro pero tienen, todos, una única premisa: trabajar con un objetivo común. ²

Al usarse la terapéutica antibiótica adecuada estamos ante un alto nivel de excelencia profesional, un uso eficiente de los recursos, se minimizan los riesgos para el enfermo y se logra un alto grado de satisfacción en éste y en el personal que le brinda su atención, esto no es más que calidad en la salud.

Para lograr este fin resulta imprescindible:

• Conciencia.
• Consenso.
• Capacitación.

La capacidad para persuadir y para dejarse persuadir juega un rol importante cuando se trata de conseguir resultados que dependen de varias personas. Es imprescindible, antes de acometer cualquier estrategia, ganar conciencia de esto y ser capaz de trasmitirla. El consenso por su parte reafirma lo anterior, además, escuchar, discutir y acatar experiencias positivas sólo conduce a mejores resultados. El personal que dirige y el que ejecuta una estrategia terapéutica como lo es la antibióticoterapia requiere de constante capacitación. Como veremos más adelante son múltiples las variables que pueden conducir a error; la dinámica que impone esta terapéutica no da prácticamente ningún margen para dilaciones (a veces no da tiempo ni a pensar) por lo que el personal que se ocupa de estos tratamientos debe poseer un amplio caudal de conocimientos y una constante y amplia información sobre los más disímiles temas que se relacionan con la antibióticoterapia.

Principios generales para el uso de antibióticos.

• Los bacteriostáticos deben reservarse para infecciones no complicadas donde las defensas del huésped contribuyen a la erradicación de la enfermedad.
• En un individuo neutropénico no debe utilizarse un bacteriostático.
• La antibióticoterapia pocas veces cura abscesos establecidos, lesiones que contienen cuerpos extraños o infecciones coexistentes con obstrucción de conductos excretores a menos que se drenen quirúrgica o espontáneamente.
• Debe proscribirse el uso de un bactericida con un bacteriostático como regla. (En casos señalados esta combinación puede ser efectiva, por ejemplo en el tratamiento de algunas infecciones del SNC).

Profilaxis antimicrobiana en el enfermo quirúrgico.

La segunda causa de infección adquirida en hospitales es la infección de la herida quirúrgica. Cada año, aproximadamente el 0.4 % de los enfermos que recibirán algún proceder quirúrgico desarrollarán una infección de la herida. El costo estimado de este problema de salud, en los EE.UU. se acerca a los 5 billones de dólares cada año. ³

La causa de este gasto se resume en tres razones principales:

• Necesaria utilización de tratamientos antibióticos prolongados.
• Uso de grandes cantidades de material gastable, antisépticos, antibióticos tópicos y tiempo de trabajo para realizar los cuidados de la herida.
• Prolongada estadía hospitalaria.

En un trabajo publicado por Blair y col. donde se estudió la efectividad de la profilaxis antimicrobiana en operaciones limpias se demostró que no había diferencias significativas entre los enfermos tratados y los que no se les administró profilaxis antimicrobiana. Sin embargo se demostró también que los enfermos que desarrollaron infección de la herida necesitaron como promedio 15 días más de hospitalización lo que arrojó un costo adicional por paciente de $ 36 000. En contraste con estas cifras el costo del tratamiento profiláctico antimicrobiano por cada 100 pacientes osciló entre $ 16000  y $ 49 000 (según el antibiótico usado). ⁴

La profilaxis con antibióticos no debe emplearse de forma impensada sino que debe ser el resultado de la evidencia científica y de la lógica.

En la profilaxis antibiótica resulta de gran utilidad el empleo de la clasificación de las heridas quirúrgicas según su grado o potencial de infección, adoptada desde 1964 durante el National Research Council, con la contribución Altemeier y la Universidad de Cincinnati. ⁵

Las operaciones limpias (Clase I) son aquellas donde se utilizan técnicas de asepsia y antisepsia extremas y no ocurren contaminaciones. El índice de infección en éstas se encuentra entre 1 % y 5 % cuando no se utiliza profilaxis antimicrobiana.

La Clase II u operaciones limpias contaminadas son las que la herida quirúrgica se contamina debido a que se pone en contacto con el aparato aerodigestivo o genitourinario de manera tal que ocurre contacto de la herida con secreciones que contienen la flora bacteriana de estos sistemas. En general el índice de infección en estas operaciones oscila entre 8 % y 11 % pero éste se incrementa espectacularmente cuando se trata de grandes operaciones y de gran complejidad llegando a alcanza un rango de entre 28 % a 87 %.

La Clase III (Contaminadas) incluye las heridas traumáticas y donde hay grandes derramamientos de fómites procedentes del aparato genitourinario. El índice de infección está entre 15 % y 17 %.

Se consideran heridas sucias (Clase IV) cuando los agentes contaminantes se encuentran en el área antes de la operación, esto incluye: heridas asociadas con traumas antiguos, abscesos y vísceras perforadas. El índice de infección está alrededor del 27 %.

La mayor parte de las operaciones de la Cabeza y el Cuello se clasifican Clase I y Clase II. En particular las operaciones sobre la laringe se clasifican como limpias contaminadas. ⁶

Factores que influyen en la infección quirúrgica:

• Dependientes del enfermo:
• Estado nutricional.
• Estado inmunológico (inmunodepresión adquirida o inducida).
• Número de bacterias por gramo de tejido (en general se acepta que son necesarias 100 000 / gr.).
• Dependientes del tipo y la envergadura de la operación donde tiene especial importancia el tiempo de trauma.

La flora habitual del aparato aerodigestivo está constituida por 90 % de anaerobios y 10 % de cocos gram positivos. El número de gram negativos aerobios es usualmente muy bajo pero se incrementa de forma peligrosa en enfermos que llevan tiempo hospitalizados y cuando ha habido un tratamiento previo con radioterapia.

La profilaxis quirúrgica en particular en la cirugía de la laringe es una práctica que cumple con todas las expectativas para prevenir la infección posquirúrgica.

En nuestro medio la profilaxis con antibióticos para los pacientes a los que se les practicará una intervención sobre la laringe causa gran escepticismo en los profesionales dedicados a esta actividad pues las complicaciones que usualmente ocurren en estas operaciones son de gran importancia  y terminan, por lo general con otras operaciones o con la vida del enfermo. Por esta razón utilizar antibióticos sólo un día ocasiona gran desconfianza.

Principios básicos de la profilaxis quirúrgica ⁷:

• El objetivo de la profilaxis antibiótica en cirugía es disminuir la morbilidad y la mortalidad postoperatoria de causa infecciosa y, en consecuencia reducir la duración de la hospitalización y su costo. Su eficacia en diferentes tipos de intervenciones ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados.
• Para que esta profilaxis sea eficaz, se debe asegurar unos niveles suficientes de antibiótico en el lugar y en el momento en que se producirá la manipulación. Dado que la mayoría de las intervenciones quirúrgicas implican una movilización de gérmenes hacia la circulación general, también se deben conseguir unos niveles séricos de antibiótico suficientes con el fin de evitar la infección. Por ello se aconseja administrar una dosis preoperatoria en el momento de la inducción anestésica y, si la intervención se prolonga, una segunda dosis durante la intervención: dosis intraoperatoria (usualmente a las tres horas de operación).
• Para muchas técnicas quirúrgicas una dosis única de un antibiótico administrada justo antes de la intervención proporciona niveles hísticos adecuados. Sin embargo, en las intervenciones que implican la manipulación de tejidos más ricos en flora bacteriana, se recomienda continuar la profilaxis durante las 24 h siguientes (con tres dosis postoperatorias).
• En líneas generales, la profilaxis está indicada sobre todo en dos tipos de intervenciones. En primer lugar, las que implican un riesgo elevado de infección (por Ej. sobre un órgano normalmente colonizado por microorganismos). En segundo lugar, la profilaxis está indicada en las intervenciones que se acompañan de una baja probabilidad de infección, pero en las que la infección supondría un riesgo importante para el paciente, bien debido a la propia operación o bien debido a alguna característica especial del paciente.
• Una pauta profiláctica eficaz debe incluir un antibiótico activo sobre los gérmenes que con mayor frecuencia son causa de infección en cada localización. Sin embargo, no es necesario que erradique todos los gérmenes patógenos potenciales, sino que debe reducir su cantidad por debajo del nivel crítico necesario para producir infección.
• El uso incorrecto de los antibióticos en esta indicación puede originar consecuencias desfavorables, no sólo clínicas, como la aparición de cepas resistentes, efectos indeseables o sobreinfecciones, sino también económicas, como un costo excesivo e injustificado.

• Mapa Microbiológico de la Institución.
• Cepas resistentes identificadas.
• Flora potencialmente infectante (VADS y piel).

Por supuesto, la Profilaxis Quirúrgica no sustituye una técnica quirúrgica depurada. 

Por último debemos señalar que la Profilaxis Quirúrgica no puede constituir un esquema rígido; debe estar sometida constantemente a análisis y crítica, realizar las variaciones que correspondan toda vez que sea necesario. Una vez aprobada, debe ser de estricto cumplimiento por todos los miembros del equipo. Deben proscribirse "la experiencia"; y las preferencias (gustos) individuales.

REFERENCIAS

1. Cohen, M. L: Epidemiology of drug resistance: implication for a post - antimicrobial era. Science. 1992; 257: 1050 - 5.
2. Gilmore M. C; Novas Moraes de H: Manual de Gerencia de Calidad. 111 (9, OPS); 1996.
3. Eur, J: Prophylactic, empiric and therapeutic use of antibiotics. Emerg. Med. 1997; 4(1): 15 – 8.
4. Blair, E. A. et al: Cost analysis of antibiotic prophylaxis in clean head and neck surgery. Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Mar. 1995; 269 – 71. 
5. Romero S.R, Landín S.M, Emilio García R.M. Actualidad en infecciones quirúrgicas. Archivo médico de Camagüey. [revista en la Internet]. 2012. [citado  2012  Oct  10]; 16(4): 1507-1517. Disponible en: http://revistaamc.sld.cu/index.php/amc/article/view/256/354
6. Pou, A. M; Johnson, J. T: Use of Prophylactic Antibiotics in Otolaryngology, Complications of Head and Neck Surgery. Thieme Medical Publishers. 1995; 159 – 171.
7. Hernández Torres Joaquín, Pisonero Socías Juan José, Acosta Guedes Isabel C. Política de antibióticos en un servicio de cirugía. Rev Cubana Cir  [revista en la Internet]. 1998  Dic [citado  2012  Oct  10] ;  37(3): 152-159. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74931998000300003&lng=es.

Recibido: 15 de junio de 2012
Aprobado: 15 de octubre de 2010

Manuel Jorge Villar Kuscevic. Hospital general docente "Enrique cabrera". La Habana, Cuba. Correo electrónico: kuscevic@infomed.sld.cu